Fratura transtrocanteriana do fêmur

Definição

Perda da arquitetura óssea habitual da região proximal do fêmur levando a um quadro de impotência funcional e dor.

Epidemiologia

Incidência em idosos ♀ 63/100.000 e ♂ 34/100.000, aumenta com a progressão da idade.

Pacientes biologicamente mais velhos em comparação com as fraturas do colo, com mais comorbidades. Maior prevalência de fraturas relacionadas à osteoporose (fx vertebrais anteriores, úmero proximal, radio distal).

Fatores de risco como visão deficiente, força muscular reduzida, PA variável, diminuição dos reflexos, doenças vasculares.

História e mecanismo de trauma

Adultos jovens -> trauma de alta energia.
Idosos: 90% das fraturas resultam de queda da própria altura
Solicitação mecânica cíclica: fratura estresse
Sem história de trauma: fratura patológica

Quadro clínico

Sinais e sintomas: fratura desviadas dor e impotência funcional, fratura impactada pode deambular.

Exame físico

Fratura desviada: encurtamento e rotação externa maiores que na fx colo
Dor a palpação do trocanter maior.

Avaliar lesões neurovasculares, principalmente em trauma de alta energia e em pacientes com comorbidades que exijam cuidados especiais.

Exames de imagem

Radiografias: AP da pelve e do quadril e lateral do quadril. Perfil ajuda a avaliar a cominuição posterior. AP com RI de 10 a 15° possibilita o AP verdadeiro do fêmur proximal.

Cintilografia óssea: suspeita de fratura sem confirmação radiográfica, pode levar dois a três dias para positivar em idosos.

Ressonância magnética: suspeita sem confirmação radiográfica, pode revelar a presença de fratura nas primeiras 24 horas.

Classificação

Evans: baseado na estabilidade e na possibilidade de conseguir reduções estáveis, com a reconstituição da cortical posterior, classificou em dois tipos instáveis e estáveis. Traço reverso inerentemente instável.

AO: 31 A extra-articular ou região intertrocanteriana. Dividida com base no traço de fratura e grau de cominuição. A1 típica linha oblíqua, 2 partes. A2 cominuída com fragmento póstero-medial, se tornam instáveis na dependência do tamanho do fragmento medial. A3 traço inverso.

Tronzo: tipo I completa sem desvio. Tipo II completa com desvio, podendo o trocânter menor estar íntegro ou não, sem cominuição da parede póstero-medial. Tipo III completa com desvio, acometendo a parede póstero-medial, com medialização do fragmento distal e o esporão do calcar dentro do canal medular. III B fratura tipo III + fratura do trocânter maior. Tipo IV completa com desvio acometendo a parede póstero-medial com diáfise lateralizada e o esporão fora do canal medular. Tipo V fratura com traço invertido, acometendo a cortical lateral.

Diagnóstico diferencial

Sinovite, contusão, fratura do colo, lesão muscular.

Tratamento

Clínico

Repouso no leito e tração por 10 a 12 semanas. Seguido de reabilitação. Complicações como úlcera de decúbito, infecções, contraturas articulares, deformidade em varo e encurtamento. Hoje, reservado a pacientes com contraindicação clínica e para pacientes que não deambulam.

Cirúrgico

Parafuso deslizante de quadril quando o paciente estiver clinicamente compensado para operar. Associado a dispositivos intra ou extra-medular.

Haste flexível complicações como: deformidade rotacional, fratura supra, migração proximal, dores e rigidez de joelho.

Dispositivo intramedular melhor transferência de cargas, menos tempo e dissecção de partes moles, deambulação mais precoce, menor perda de sangue, embora seja controverso, pois também ocorre maior risco de fratura da diáfise na ponta da haste e no local dos bloqueios. Preferido para fraturas com prolongamento subtrocantérico.

Pacientes jovens com fragmento medial não devem estar sob tração, pois o músculo iliopsoas pode atrapalhar a redução e a fixação desse fragmento.

No DHS, soltar a tração antes de fixar a placa para obter melhor contato ósseo.

O objetivo da cirurgia é atingir uma redução anatômica e estável. Quanto maior o fragmento póstero-medial, mais sua redução e fixação contribuem para a capacidade de resistência à carga. As osteotomias de medialização não oferecem tantos benefícios quanto a redução anatômica, quando é usado um sistema de parafuso deslizante. Fraturas instáveis bem alinhadas evoluem para uma posição medial estável por um colapso controlado.

Os parafusos deslizantes no quadril são os dispositivos mais comumente usados para fixação destas fx. A melhor posição radiográfica do parafuso é no centro da cabeça femoral, tanto no AP quanto no perfil, chegando até a 1 cm do osso subcondral. O ângulo da placa lateral é o que menos importa. Uma fratura tipo oblíqua reversa não se beneficia da propriedade de deslizamento do parafuso de ¨compressão¨. Outros dispositivos podem ser mais apropriados para contrabalançar as forças de deslocamento medial. Embora não haja consenso na literatura, estas fx têm sido tratadas com sucesso com hastes bloqueadas, ou placa condiliana ou DCS. ou parafuso deslizante acoplado a dispositivo intramedular.

Parafusos cefálicos acoplados a hastes intramedulares curtas (exemplo: pregos gama) proporcionam muitas vantagens biomecânicas no cuidado das fxs peritrocantéricas. Sua posição intramedular medializa o movimento inercial, permitindo uma distribuição da carga mais efetiva ao calcar femoral; seu braço de alavanca mais curto diminui o momento de flexão; seu parafuso deslizante permite o controle da impacção da fx. A técnica cirúrgica para inserção requer menor exposição do local da fx. Estudos clínicos recentes provaram não haver diferença significativa em termos de tempo cirúrgico, perda de sangue e exposição ao intensificador de imagem. Estes parafusos em hastes intramedulares curtas têm trazido resultados comparáveis ao parafuso deslizante em placa lateral; contudo, fraturas femorais secundárias raras, mas problemáticas têm sido descritas no extremo distal daquele dispositivo.

O parafuso passando no colo femoral pelo calcar (póstero-inferior) tem uma estabilidade melhor devido maior resistência dessa área, necessário para o sucesso do DHS. Estando a parede lateral cominuta, optar por DCS ou haste intramedular, acoplados a parafuso deslizante.

Métodos de redução não mais usados

Técnica de Dimon-Hughston para fixação de fraturas transtrocanterianas instáveis.

Osteotomia de medialização: Dimon – Hughston para suporte cortical medial.

Osteotomia de deslocamento lateral: Wayne-County para obter superposição da cortical medial.

Osteotomia valgizante: Sarmiento para suporte cortical medial.

Técnica de Sarmiento para fraturas transtrocanterianas instáveis

Redução indireta com auxilio de escopia

Tração longitudinal cuidadosa rodando externamente e depois internamente. Membro normal fletido abduzido e rodado externo.
– Varo pode ser corrigido com tração e abdução.
– Arqueamento posterior corrigido com muleta, gancho ósseo ou elevador periosteal. Fio guia no centro do colo e da cabeça com distância ponta ápice < 27mm.

TAD = TIP APEX DISTANCE

Baumgartner divulgou o conceito de uma medida chamada ¨tip-apex distance¨ (TAD) para determinar a posição do parafuso deslizante na cabeça do fêmur.

Esta medida em mm é a soma da distância da ponta do parafuso ao ápice da cabeça femoral nas incidências radiológicas AP e Perfil, após o controle da magnificação radiográfica. Conforme o autor, a distância TAD é o fator mais importante, mas não único a influenciar a probabilidade de escape (¨cutout¨). Este recomenda que o fio-guia seja reposicionado se esta distância for maior que 25 mm.

Substituição protética

Doença degenerativa ipsilateral e tentativa frustrada de redução aberta com qualidade óssea ruim.

Pós-operatório

Iniciar treino de marcha no dia seguinte à cirurgia, apoio conforme o tolerado.

Complicações

– Perda da fixação
– Pseudartrose
– Deformidade rotacional
– Osteonecrose
– Fratura do trocanter maior
– Fratura do trocanter menor

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Última atualização porMarcioR4

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