Fratura e luxação da coluna cervical baixa

História

Politrauma, coma, intoxicação, TCE, inconscientes

EPÔNIMOS:
– Fratura do padejador de argila = fraturas através do processo espinhal na sua base
– Fratura sentinela = fratura através da lâmina a qualquer lado do processo espinhal
– Fratura-luxação em teardrop ( “gota de lágrima” ) = fratura do corpo vertebral com fragmento ântero-inferior e luxação posterior da coluna no nível da fratura

Exame de imagem

RX: occípito- T1

– Lesão de Chicote (wiplash): diagnóstico errôneo de dor cervical associada a lesão disco-ligamentar
– Fraturas corpo vertebral menos comuns que lesões disco-ligamentares na coluna cervical

Anatomia

– Corpo vertebral: prolongado no sentido transversal, quase o dobro do diâmetro no sentido AP.
– Superfície superior côncava -> Articulação de Luschka: articulação Uncovertebral
– Superfície inferior: convexa
– Processo transverso: barra óssea, com forame transverso no interior -> artérias , veias e nervos vertebrais. C7 tem apenas veia vertebral acessória
– Tubérculo de Chassaignac: tubérculo anterior de C6, mais proeminente, situado próximo a artéria carótida comum
– Processos articulares: o plano das superfícies formam ângulo de 30-50º com plano horizontal
– Massa lateral: é quadrada ou retangular, medialmente: sulco entre lâmina e processo articular, lateralmente borda lateral do processo articular e sentido crânio-caudal: facetas articulares. A artéria vertebral e nervo espinhal passam anteriormente.

Pedículos das vértebras possuem maior resistência mecânica, mas estão circundados por raízes nervosas na sua porção proximal e distal, medialmente pela medula espinhal e lateralmente pela artéria vertebral.
Pedículos têm variações individuais, com menores dimensões no sexo feminino

Corpo vertebral e disco intervertebral são estruturas que mais resistem a forças de compressão. Já o disco cervical, é resistente a forças de cisalhamento e têm também maior resitência à translação horizontal.

Ligamentos longitudinais anterior e posterior (adere na dura-máter no corpo vertebral e é mais espesso nos discos intervertebrais) são os principais estabilizadores da articulação intervertebral.

Ligamento supraespinho (ligamento nucal) e ligamentos inrterespinhoso e amarelo): ajuda na estabilidade.

As facetas articulares são responsáveis por 20-30% das forças de compressão.

C5-C6: maior amplitude de flexo-extensão

– Medula espinhal: 1/3 do canal em C1 e C2 e ½ do canal até C5. 2/3 em C6-C7.
– Raízes nervosas: 31 na coluna. 1ª acima do atlas e 8ª abaixo de C7.
– Mielômeros: não estão localizados no mesmo nível dos correspondentes ósseos. 1º no nível do forame magno, 2º atlas-odontóide e 8º C6-C7.
– Raízes sensitivas dorsais e motoras ventrais.

Movimentos da coluna -> cervical tem a maior rotação da coluna vertebral
O deslizamento fisiológico entre C2-C3 é de 2,5-3,5 mm e entre C4-C7 é de 1,5-2 mm.

Colocação de parafusos

– Roy-Camiille: perfura o centro da massa lateral. Inclinação lateral de 10º. Parafusos de 10-12 mm
– Magerl: 2mm medial e cranial a massa lateral. Angulação de 20-25º lateralmente, 30-40º cranialmente. Parafusos de 16-22mm
– Pedicular: 3mm distal da superfície articular com angulação medial de 45º ou no centro da massa lateral (ou ligeiramente lateral) com angulação medial de 30-45º
– Posição do parafuso: 2mm inferiormente a faceta articular superior e 5 mm medialmente a borda lateral da faceta articular. Angulação 35-45º no plano transversal
– Tamanho: 6,5mm de C3-C7; largura 8mm C2 e 4,8mm em C3;altura 6,7mm em C2 e 9,4mm em C7.

Classificação

A OTA utiliza classificação que leva em conta o mecanismo de trauma
Geralmente na coluna cervical, a translação é associada a lesão ligamentar, ao contrário da fratura de corpo vertebral, que ocorre na coluna toracolombar.

Aebi e Nazarian: 1ª classificação

OTA:

A – compressão:
A1: impacção
A2: separação(split)
A3: explosão

Tipo A: ;lesões por compressão que afetam apenas a coluna anterior.
Rx: redução da altura, separação ou fragmentação do corpo vertebral

B- distração :
B1: lesão posterior puramente ligamentar B1.1: distensão grave
(integridade do corpo vertebral) B1.2: luxação bilateral
B1.3: fratura-luxação bilateral
B2: lesão posterior + fratura tipo A B2.1: impacção
B2.2: separação( split)
B2.3: explosão
B3: distração anterior – hiperextensão B3.1: sem luxação
B3.2: luxação posterior
B3.3: luxação anterior

Tipo B: força de distração anterior ou posterior.
Rx: translação anterior, cifose ou aumento da distância entre processos espinhosos

C-rotação:
C1: fratura luxação facetária unilateral
C2: luxação facetaria unilateral
C3: fratura separação do maciço articular (pura + tipo A + tipo B)

Tipo C: desvio rotacional e desalinhamento dos processos espinhosos, assimetria do disco intervertebral ao Rx .

Outras lesões raras: envolvem mais de um segmento vertebral, fraturas em crianças.

Estabilidade

Principal fator:
– 3 pilares: 1 coluna anterior e 2 posteriores
-> pilar anterior: corpos vertebrais ;
-> pilares posteriores: processos articulares em cada lado.
Roy-Camille: segmento intermediário: parede posterior do corpo vertebral, lâmina, pedículo e articulação interapofisária.

Instabilidade

Ruptura de elementos anteriores e posteriores (todos anteriores e 1 posterior ou vice-versa), lesão da medula ou nervo espinhal, translação no plano sagital maior que 3,5 mm (até C4) e maior que 2 mm (C5-C7) ou rotação no plano sagital maior que 20º nas radiografias dinâmicas, aumentos da distância entre processos espinhosos, alargamento da superfície articular, desalinhamento dos processos espinhosos, rotação das facetas articulares no perfil.
– Edema de partes moles < 4mm até C4 e 15mm até C5
– A redução do corpo vertebral maior que 25% ou lesão maior que 20% em fraturas tipo compressão podem estar associadas às lesões dos ligamentos posteriores.

Quantificação da instabilidade:
– flexão: ligamento Supraespinhoso, interespinhoso e amarelo.
– extensão: ligamento longitudinal anterior e pedículo vertebral
– rotação: disco intervertebral terminal e lesão ligamentos capsulares.
– inclinação lateral: lesão posterior do disco intervertebral ou placa terminal

Tratamento

Objetivos básicos: manter condições vitais do paciente, manter ou recuperar funções neurológicas e estabilização do segmento vertebral lesado.

Fatores considerados para o tratamento: tipo de fratura, déficit neurológico, compressão do canal vertebral, lesões das estruturas ligamentares posteriores, condição do paciente, lesões associadas, recursos técnicos.

Tração cervical

– Halo craniano
• Colocação: 4 pinos colocados 2cm acima da orelha com furos na calota externa sendo os pinos anteriores na crista supraorbitaria lateralmente a incisura com os olhos totalmente fechados. Os pinos posteriores são instalados diagonalmente opostos.
• Peso: 4,5kg inicial para vencer o peso da cabeça + 2,3kg para cada espaço intervertebral, sendo no Máximo de 15 a 20kg.

Lesões tipo A

Principais variáveis: deformidade do corpo vertebral, instabilidade óssea, estreitamento do canal por retropulsão do fragmento.

Objetivos: restabelecer morfologia do corpo vertebral, descompressão do canal vertebral, restauração da capacidade de suporte da coluna anterior

A1: conservador -> colares ou órteses 12 semanas ou melhora dos sintomas

A2: conservador (limitações funcionais) ou cirúrgico.
Conservador -> tração halo-craniana para redução e manutenção com halo-gesso ou gesso de Minerva 12 semanas
Cirurgia -> anterior: corpectomia parcial + enxerto corticoesponjoso + placa anterior +/- descompressão do canal -> se déficit neurológico
Posterior: fixação posterior e artrodese

A3: sem déficit neurológico: conservador: tração + halo-gesso ou gesso de Minerva
Cirúrgico: fixação anterior com placa e enxerto
Com déficit: abordagem anterior com descompressão do canal, corpectomia, enxerto anterior e placa
Fixação posterior é contra-indicada por não existir apoio anterior como conseqüência da fragmentação do corpo vertebral

Lesões tipo B

B1: instáveis (dor ou palpação de abertura -> sinal de alerta) RM T2 e T2 com supressão de gordura
– Sem instabilidade inicial (lesões menores): colar cervical + acompanhamento com Rx dinâmicos
– Com lesão ligamentar posterior: artrodese anterior ou posterior
– Na distração posterior – risco de lesão da artéria vertebral – 28% -> visão disfocada, diplopia, lipotímia, disfagia, dificuldade para falar, além de risco de lesão da artéria contra lateral durante fixação -> redução + fixação + artrodese.
– Anterior -> discectomia + redução aberta + fixação e artrodese
– Combinada -> discectomia anterior + redução+ artrodese-fixação posterior

Luxações ou fraturas luxações bilaterais -> tração halo-craniana (redução) + estabilização anterior ou posterior OU halo-gesso (instabilidade tardia ou sintomas neurológicos – 10%) ou gesso de Minerva por 12 semanas

– Abordagem posterior: redução não obtida por tração

B2: Cirurgia
Abordagem controversa:
– Anterior: fraturas que necessitam a reconstrução da coluna anterior e restaurar capacidade de suporte de peso -> placa+ enxerto corticoesponjoso
– Posterior: artrodese+ fixação -> se suporta o peso

B3 (menos freqüentes):
Diagnóstico difícil pela redução espontânea em repouso.
Se espondiloartrose e estenose do canal vertebral -> risco de compressão da medula espinhal ou raízes nervosas cervicais

B3.1: Conservador: órtese 6-8 sem

B3.2 e B3.3: Cirúrgico: artrodese anterior + placa +/- descompressão do canal
Posterior: estenose em mais de 2 níveis

Lesões tipo C

1º: redução halo-craniano

Conservador –> C1 ou C2: halo-gesso ou gesso de Minerva 12 semanas

Cirúrgico -> posterior: redução + fixação + artrodese (precisa fixar 1 vértebra acima e 1 abaixo) -> fazer se compressão da raiz por grande fragmento no maciço articular
– Anterior: discectomia + redução+ artrodese (precisar fixar apenas 2 vértebras)
– Combinada: discectomia anterior + redução e artrodese posterior
Observação: Fratura tipo A/B com rotação ou fraturas múltiplas -> artrodese posterior multisegmentar

Artrodese anterior e posterior
Abordagem combinada: têm raras indicações.
– Pacientes portadores de Espondilite Anquilosante, fraturas na transição cervico-torácica, alto grau de instabilidadde, envolvendo elementos anteriores e posteriores, politrauma, tetraplégicos com TQT por longo tempo, lesões antigas, falha na redução anatômica, fixação anterior insatisfatória, compressão anterior e posterior de estruturas nervosas.

Redução da luxação:
Tração axial com 2-5 kg com coluna em ligeira flexão -> aumento progressivo do peso -> após redução, diminui peso da tração -> definição de tratamento definitivo

Teste do estiramento: Põe o peso e avalia:
Se distância intervertebral > 1,7mm, angulação > 7,5º e sintoma neurológico -> parar a tração
Observação: luxações unilaterais -> usar mais peso

Lesão neurológica extremamente rara em pctes lúcidos
– Lesão neurológica – associada a extensão da lesão inicial e duração da compressão
– Descompressão: redução, ligamentotaxia (descompressão indireta), descompressão cirúrgica -> aberta.
– Abordagem combinada -> anterior + posterior + anterior: não se tem redução ou não deve fazê-la fechada

> Arquivos de Apresentações em ppt


Última atualização porMarcioR4

Deixe uma mensagem