Fratura do escafóide

Generalidade

É a segunda fratura mais comum do punho e a mais comum dos osso do carpo.
– o escafóide é um elo estabilizador entre as fileiras proximal e distal dos ossos do carpo.
– O escafóide flexiona-se durante a flexão do punho e no desvio radial ; estende-se na extensão do punho e no desvio ulnar.
– É o principal pilar de suporte ósseo do carpo pois liga a fileira proximal á distal
– O escafóide repousa a 45º com o eixo longitudinal do punho
– A vascularização do escafóide consiste de um feixe volar que penetra no tubérculo (irrigando 30% da parte distal) e um feixe dorsal que penetra no colo (irriga 80% da porção proximal). O restante da vascularizção é feita por um único vaso intra-ósseo.
– Fx de escafóide demanda longo acompanhamento.

Mecanismo de trauma

O escafóide fratura-se ao sofrer compressão contra o rádio, estando a parte proximal estabilizada entre o rádio, e o capitato e a parte distal desvia-se (flexiona-se), pois não tem suporte.

Ocorrem mais em pacientes jovens vítimas de queda, lesão no esporte ou acidente automobilístico. São incomuns em crianças, pois a fise do radio distal falha primeiro (mais fraca). assim como no idoso, a metáfise radial que encotra-se osteopênica.

Quadro clínico

– Dor a palpação na tabaqueira anatômica, na tuberosidade do escafóide (face palmar) ou no pólo proximal (distal ao tubérculo de lister)
– Dor nos extremos de movimentação
– Tumefação e equimose só está presente nos casos de fratura – luxação

Radiologia

O exame radiológico ainda é o melhor método para determinar presença de fratura: AP, AP com desvio ulnar, Perfil. Se RX negativo e houver clínica de fratura, deve ser colocado gesso longo incluindo polegar e novo exame RX em 2 a 3 semanas.
– Rx em AP, Perfil (avaliar o alinhamento dos osso do carpo), Oblíquo e Incidência do Escafóide (AP + supinação de 30º + desvio ulnar -> coloca o escafóide em perfil verdadeiro).
– Em caso de fraturas instáveis as incidências em movimentação do punho evidenciam melhor o desvio da fratura.
– Havendo dúvidas em relação ao diagnóstico, a cintilografia com Tc, TC (melhor método para detectar desvio) e RM são recomendados, nesta ordem de preferência.
– A pseudoartrose do escafóide diferencia-se radiograficamente da fratura aguda pela reabsorção no foco de fratura, espaço entre os fragmentos, esclerose subcondral.

Classificação

Classificação de Russe e Herbert
Classificação de Russe e Herbert: em relação a imagem, tem porcentagem trocada: na classificação de Russe OV é 5%, mas a transversa é 60% e a OH é 35%.

Tem variações da classificação de Herbert: na imagem tem A3, mas em algumas ela é considerada instável e é classificada como B1. É adicionado uma B5 = cominutiva.

As fraturas de escafóide são classificadas de acordo com a localização e estabilidade.

De acordo com a localização ou anatômica, elas podem ser:
– cintura (80%): o tempo de consolidação vai de 10 a 12 semanas
– pólo proximal (15%): o tempo de consolidação vai de 10 a 20 semanas
– tuberosidade (4%): o tempo varia de 04 a 06 semanas
– pólo distal (1%): o tempo varia de 10 a 12 semanas

Em relação a estabilidade, as fraturas instáveis são aquelas que apresentam desnível de 01 mm ou mais, além de uma angulação dorsal.

Classificação de Russe:
– I: oblíqua vertical
– II: Transversa
– III: Oblíqua horizontal

Classificação de Herbert combina localização, instabilidade e prognóstico, inclusive retardo de consolidação e pseudoartrose:
Tipo A:
– A1: fratura da tuberosidade
– A2: fratura incompleta do colo
Tipo B:
– B1: fratura oblíqua distal
– B2: fratura completa do colo
– B3: fratura do pólo proximal
– B4: fratura luxação transescafoperisemilunar
Tipo C:
– C1: retardo de consolidação
Tipo D:
– D1: pseudo – artrose fibrosa
– D2: pseudo – artrose

Tratamento

O tratamento das fraturas do escafóide varia com a localização e o traço da fratura.

As fraturas do pólo proximal: taxa mais lenta de consolidação devido a interrupção do suprimento sanguíneo, que é proveniente de ramo da artéria radial e entra distal e dorsal no osso (responsável por 100% do suprimento do pólo proximal).

Desvio = desnível de 1 mm ou angulação semilunar-capitato de 15° no AP ou 45° de angulação escafossemilunar no Perfil.

Pior prognóstico: desvio ou angulação, diagnóstico tardio, fratura proximal, traço oblíquo.

Tratamento cirúrgico tem como indicação:
1 – falha do tratamento conservador;
2 – fratura desviada ou instável;
3 – falta de união estabelecida.

– Herbert e Fisher: há falha do tratamento conservador em 50% dos casos.
– Langhoff: união retardada: 4 a 6 meses; falta de união: mais de 4 a 6 meses.
– Jupiter: falta de união resulta em desalinhamento do punho e artrite se for deixada sem tratamento por mais de 5 a 10 anos.

A – Sem desvio

As fraturas da tuberosidade e do pólo distal do escafóide são melhor tratadas com imobilização em luva gessada (englobando o polegar) por 04 a 06 semanas.

As fraturas do terço médio ou colo do escafóide sem desvio consolidam com aparelho gessado axilopalmar (devido ao ligamento radioescafocapitato que passa ao nível do colo, e com a pronossupinação pode deslocar a fratura) por 06 semanas, sendo substituído, em seguida, por um gesso curto por mais 03 semanas.

Em ambas imobilizações, o gesso deve pegar o polegar para evitar que a abdução deste mobilize o foco. Se após as 09 semanas ainda não houver consolidação, utiliza o gesso por mais 03 semanas, e se mesmo assim não consolidar, opta-se pelo procedimento cirúrgico.

As fraturas do 1/3 proximal do escafóide, devido a precária vascularização da área, apresenta dificuldade em consolidar, e quanto mais proximal for a fratura mais difícil será a consolidação.

Quando o fragmento proximal for menor ou igual a 1/5 do tamanho do osso, a taxa de necrose avascular chegará a quase 100%. Portanto, o tratamento para esses casos é semelhante ao do 1/3 médio, porém com um tempo de imobilização maior. Se no decorrer do tratamento observar falta de consolidação, opta-se pelo tratamento cirúrgico .

B – Com desvio

As fraturas com desvio são por definição aquelas com degrau de 01 mm ou mais de 60º de angulação escafossemilunar ou 15º de angulação semilunocapitata. O tratamento preconizado é a redução anatômica e fixação (com fios de kirschner), pois o desvio é sinal de instabilidade cárpica (seja por luxação ou lesão ligamentar), que é uma das causas de pseudoartrose.

Após a fixação é utilizado um aparelho gessado axilo-palmar por 08 semanas, quando se retira o fio e coloca um gesso curto de braço até que a consolidação se torne evidente radiograficamente.

Uma outra forma de osteossíntese do escafóide é o uso de parafuso de compressão (parafuso de Herbert).

Complicações

As principais complicações de fraturas do escafóide são: pseudoartrose (mais comum), necrose avascular e artrose pós-traumática.

Tais complicações decorrentem da característica vascular do próprio osso, da falta de diagnóstico ou tratamento inadequado (tipo de imobilização ou imobilização por curto período de tempo).

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Última atualização porMarcioR4
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