Exame físico do cotovelo

Inspeção

1 – Ângulo de carregamento (âc) : os braços em posição anatômica (em extensão com a palma da mão voltada anteriormente). O braço e o antebraço formam um ângulo (â) em valgo ao nível do cotovelo (Homens: 5° / Mulheres: 10 a 15°). Devem ser simétricos bilateralmente.
– cubitus valgus : âc > 5 a 15° (lesões epifisárias no epicôndilo lateral)
– cubitus varo (mais frequente que o cubitus valgus) : diminuição do âc (fraturas supracondilianas)
2 – Intumescências : localizadas (bursite do olecrano) / generalizadas (compromete toda a articulação com o cotovelo em flexão de 45° acomoda o máximo de volume com o mínimo de dor).
3 – Cicatrizes: podem causar contraturas articulares restringindo os movimentos do cotovelo

Por topografia:

Lateral:
– Recesso infracondilar: derrame articular, proliferação sinovial, doença da cabeça do rádio

Anterior:
– Ângulo de carregamento: incapacidade para extensão completa impede sua avaliação
– 10° homens e 13° mulheres: antebraço supinado e cotovelo em extensão
– Causa mais comum de alteração: sequela com alteração na placa de crescimento

Posterior:
– Proeminência na ponta do olécrano:
– luxação do cotovelo, bursite
– nódulos reumatóides podem ser vistos na borda subcutânea da ulna

Medial: nervo ulnar pode ser visto se espessado

Palpação óssea

Ao lado do paciente com extensão e abdução do braço + flexão do cotovelo (90°)

1 – Epicôndilo medial: projeção óssea mais saliente no úmero terminal medial.
2 – Linha supracondiliana média: acima do item 1, não é muito saliente, pois está coberta pelo flexores do punho.
3 – Olecrano: parte posterior do cotovelo com formato cônico
4 – Borda ulnar: abaixo de 3.
5 – Fossa olecraniana: melhor palpada durante a extensão parcial do cotovelo (pois recebe 3 na extensão total)
6 – Epicôndilo lateral: menos saliente que 1
7 – Linha supracondiliana lateral: maior e mais saliente que 2, estendendo-se até a tuberosidade deltóide.
8 – Cabeça do rádio: cerca de 2,5 cm distais a 6 (póstero-medial aos extensores do punho). Mais facilmente palpada durante a pronossupinação do antebraço (3/4 da cabeça será palpada).

Na extensão do cotovelo os itens 1 , 3 (proeminência) e 6 formam uma linha reta e em flexão um triângulo isósceles

Palpação de partes moles

Em extensão e abdução do antebraço + flexão (90° do cotovelo)

1 – Face medial:
– nervo ulnar: situado no sulco entre o epicôndilo medial e o olecrano
– músculos flexores do punho (pronadores): para orientar-se em relação a distribuição destes 04 músculos, coloca-se a mão sobre a antebraço com a eminência tenar sobre o epicôndilo medial, sendo 1° dedo = pronador redondo (pr); o 2° dedo = flexor radial do carpo (flr) ; 3° dedo = palmar longo (pl) e 4° dedo = flexor ulnar do carpo (fuc). O pl pode ser palpado ao nível do punho, quando flexionar o 1° dedo de encontro ao 5° dedo, se sobressaindo. O flr será palpado ao nível distal, serrando, fletindo e desviando o punho radialmente, se sobressairá em relação ao pl.
– ligamento colateral medial: não é palpado diretamente, mas a área em que origina-se (epicôndilo medial) e se insere (encaixe troclear da ulna)
– linfonodos supraclaviculares : sugestivo de infecção na mão e antebraço (se palpáveis)

2 – Face Posterior:
– bursa do olécrano: só palpada apenas se estiver inflamada (espessada e edemaciada)
– músculo tríceps: melhor examinado com o pcte apoiado em uma mesa, como se estivesse usando uma muleta, sendo palpado a porção longa ( póstero-medial), porção curta (póstero-lateral ), porção medial (abaixo da porção longa), aponeurose do tríceps (olecrano terminal).

3 – Face Lateral:
– músculos extensores do punho (chumaço triplo): braquioradial (vai do epc lateral ao processo estilóide do rádio) = palpável na região ântero-lateral do antebraço quando o pcte cerra o punho -> flexiona o cotovelo -> antebraço em posição neutra -> empurra baixo para cima o tampo de uma mesa / extensor radial longo (vai da crista supracondilar lateral até base do 2º mtc) e curto do carpo (vai do epc lateral até base do 3º mtc) = cerra o punho -> faz-se resistência a extensão -> ambos aparecem no punho ao nível do 2º e 3º mtc.
– ligamento colateral lateral: vai do epc lateral até o lig. anular (da cabeça do rádio)
– lig. anular: envolve a cabeça do rádio p/ mantê-la articulando-se c/ a ulna.

4 – Face Anterior:
– fossa cubital: limita-se lateralmente (braquioradial); medialmente (pronador redondo); de medial para lateral passam o n.mediano -> art. braquial -> tendão bicipital (p/ palpá-lo cerra-se o punho e flexiona o antebraço em supinação contra resistência imposta ou contra um tampo de mesa) -> n. musculocutâneo (sob o braquioradial).

Grau de Mobilidade

Flexo-extensão -> articulação úmero-ulnar e úmero-radial / pronossupinação-> articulação radio-ulnar )

1 – Ativo:
– flexão (135°): o paciente tenta tocar a face anterior do ombro com a mão .
– extensão (0° em machos / 0° a -5° em fêmeas, isto é, em hiperextensão).
– supinação (90°) e pronação (90°): flexão do cotovelo -> junto a cintura -> roda o punho cerrado inicialmente em posição neutra (c/ o polegar apontando para cima ou segurando um lápis p/ cima).

2 – Passivo:
(são utilizados quando o paciente não consegue realizar os testes ativos)
– flexo-extensão: cotovelo rente a cintura, uma mão do examinador no olécrano e a outra no punho, realiza-se os movimentos de flexão e extensão do antebraço.
– pronossupinação: na mesma posição acima descrita, flexiona-se o cotovelo e faz-se a pronossupinação.

Exame neurológico

1 – Testes Musculares:
=> flexores:
– primários: braquial (n. musculocutâneo – C5;C6) / bíceps (apenas quando o antebraço encontra-se em supinação – n. musculocutâneo C5;C6)
– secundários : supinadores e braquioradial

=> extensores:
– primários: tríceps (n. radial – C7)
– secundários: ancôneo

=> supinação:
– primários: bíceps (n. musculocutâneo, C5;C6) e supinador (n. radial C6)
– secundários: braquioradial (neste caso deve-se fixar o cotovelo c/ a mão, na cintura p/ evitar a rotação externa)

=> pronação:
– primários: pronador redondo (n. mediano C6) e pronador quadrado (ramo interósseo anterior do mediano, C8;T1)
– secundários: flexor radial do carpo

2 – Testes Reflexos:
=> bicipital (C5): segura o cotovelo pela face medial (repousando o antebraço do pcte sobre o do examinador), apóia o 1º qrd sobre o tendão bicipital e percute-o através da unha do seu polegar
=> braquio-radial (C6): ainda na mesma posição supracitada, percuta o tendão do braquiorradial na extremidade distal do rádio
=> tricipital (C6): ainda na mesma posição, percuta o tendão do tríceps na fossa olecraniana. Observe que em todos os exames deve-se avaliar o lado contra-lateral p/ comparar.

3 – Testes Sensitivos:
=> C5: face lateral do braço (n. axilar)
=> C6: face lateral do antebraço (n. musculocutâneo); 1º, 2º e 1/2 do 3º dedo
=> C7: 3º qrd
=> C8: 4º e 5º dedos; face media do antebraço (n. antibraquial cutâneo)
=> T1: face média do braço (n. braquial cutâneo).

Testes especiais

1 – Teste de Estabilidade Ligamentar: com o cotovelo em 15° de flexão (pois relaxa a cápsula anterior, além de retirar o olecrano da fossa)
=> lig. colateral lateral -> esforço em varo
=> lig. colateral medial -> esforço em valgo

2 – Teste de Tinel:
=> corresponde a uma dígito-percussão sobre um nervo (como ex. o n. ulnar)

3 – Teste do Cotovelo do Tenista ou epicondilite lateral:
– Cozen: extensão ativa do punho contra resistência imposta pelo examinador
– Mill: com o cotovelo em extensão, o examinador força o punho (que está em extensão) p/ flexão

4 – Estabilidade no plano AP: força de compressão ântero-posterior com o cotovelo fletido a 90º

5 – Teste do pivô: avaliar lesão do ligamento colateral lateral
– antebraço em supinação total
– examinador segura o punho
– começa de posição de semiflexão e faz extensão lentamente
– mantém estresse em valgo no cotovelo e força de compressão axial
– teste (+): subluxação da articulação umeroulnar e úmero radial
– subluxação ocorre na extensão e redução na flexão

6 – Epicondilite medial
– Cotovelo fletido, supinação e punho em extensão
– Cotovelo é estendido vagarosamente
– Flexão do punho contra-resistência

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Última atualização porMarcioR4

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