Epicondilites do Cotovelo

Epicondilite lateral (tennis elbow)

– Doença é do tendão e não óssea
– 35-50 anos
– Incidência em Homem = Mulher
– Pouco sinais inflamatórios na anatomia patológica
– Mais comum em não atletas (95%)
– Atividades com supinação e pronação repetitivas com antebraço em extensão
– Geralmente acomete a origem do extensor radial curto do carpo ou supinador (origem comum)

Quadro clínico

– Desconforto na origem do extensor radial curto do carpo (ERCC)
– Dolorimento 5 mm distal e anterior ao ponto médio do côndilo
– Dor maior com dorsiflexão e supinação resistida e ao agarrar objetos

– Radiografia (RX): ocasionalmente calcificação
– Ressonância magnética (RNM): aumento de sinal e espessura em T1 e T2

Diagnósticos Diferenciais:

– Instabilidade em varo
– Artrose do compartimento lateral
– Osteocondrite dissecante do capitato

extensores do punho
Tabela dos músculos extensores no antebraço

– Síndrome do túnel radial: coexiste em 5% dos doentes

Síndrome compressiva do interósseo posterior
— Causada por 1 de 4 estruturas:
— Banda fibrosa perto da borda anterior da cabeça radial
— Ramo da artéria radial recorrente
— Margem distal do tendão do extensor radial curto do carpo
— Margem superior do supinador (arcada de Frohse)
— Dor é localizada 3-4 cm distal ao epicôndilo lateral
— Pode ser reproduzida com extensão do 3º dedo contra resistência

– Síndrome do túnel do carpo: 10%

Correlação clínico patológica


Nirschl:

Categoria I: sem invasão angiofibroblástica
– Quadro clínico: dor latejante leve, geralmente após trabalho pesado
– Patologia: inflamação aguda e reversível
– Tratamento: AINH, fisioterapia, evitar sobrecarga

Categoria II: invasão angiofibroblástica parcial
– Quadro clínico: dor intensa com atividade e sintomas ao repouso
– após repouso: atividades rotineiras podem ser feitas com pouca dor
– Patologia: doença permanente mas há alguma cicatrização
– Tratamento: se < 50% do tendão: conservador
– ocasionalmente cirúrgico

Categoria III: invasão angiofibroblástica intensa
– Quadro clínico: dor noturna e ao repouso com atividades diárias prejudicadas
– Patologia: ± ruptura parcial ou total do tendão
– Tratamento: invariavelmente necessita de cirurgia
– raramente há sucesso com tratamento conservador

Dlabach e Baker (classificação artroscópica)
Tipo I: cápsulas intactas
Tipo II: lesões lineares na superfície inferior da cápsula
Tipo III: rupturas completas da cápsula, com avulsões parciais ou completas do ERCC

Tratamento

Conservador (95%): RICE
– Fisioterapia
– Sem melhora: procurar causas secundárias
– após 6-12 meses: considerar cirurgia
– manipulação sob anestesia (especialmente de contratura em flexão)
– ressecção do tendão doente e reparo direto no osso

Cirúrgico: melhora de 85-90% dos doentes operados
– Bosworth: liberação da aponeurose extensora e do ligamento orbicular da cabeça radial
– Ligamento orbicular: relação íntima com os extensores do punho e dos dedos
– Alongamento do extensor radial é possível
– Cabot recomenda associar liberação da cápsula anterior quando contratura em flexão

Fatores de seleção para a cirurgia:
— Falha na reabilitação e sintomas > 1 ano: provavelmente é categoria III
— Múltiplas infiltrações com corticoesteróides
— Dor constante sem atividade: sugere categoria III
— Doença articular associada

Técnica:
– Identificação e excisão de todo o tecido doente
– Geralmente a maioria ou toda a inserção do extensor radial curto do carpo
– Pode incluir a porção anteromedial do extensor comum dos dedos e raramente a borda inferior do extensor longo do carpo

Anteriormente era utilizado a técnica de Boyd e McLoad. Esse procedimento consistia de excisão da parte proximal do ligamento anular, liberação de toda a origem dos extensores, excisão da bursa adventícia originalmente descrita por Osgood, e ressecção da sinovial hipertrófica na articulação radiocapitelar, conforme originalmente descrito por Trethowan.
Atualmente utiliza-se uma via de acesso mais limitada, que consiste de exposição da origem doente do ERCC, ressecção do tecido degenerativo e reparo direto ao osso (cirurgia de Nirschl modificada).
De acordo com a maioria dos autores, a melhora ocorrerá dentro de 3 a 4 meses se bem sucedido. Morrey refere que 1 ano é um período razoável para considerar uma nova intervenção, caso sintomas não melhorem.

Pós operatório:
Após a cirurgia de Nirschl, o membro deverá ser mantido em uma tala até a 1ª semana, onde se dá inicio a exercícios de amplitude de movimento. Após cicatrização da ferida poderá dar inicio ao exercícios de fortalecimento. A atividade intensa poderá ser retomada dentro dos limites da dor em 8 a 10 semanas, a força deverá retornar completamente em cerca de 3 meses.

Epicondilite medial

– Menos comum (1/5) e mais difícil de tratar do que a lateral
– Causa mais comum de dor medial
– 3ª-5ª década de vida
– Incidência de 2x Masculino > feminino
– Membro dominante em 60%
– Mais comum em atletas com movimentos acima da cabeça e com força de valgo do cotovelo
– Flexor radial do carpo: origem primária do tendão conjunto medial
– Pronador redondo: origem da parte supero-ânterior do epicôndilo medial e do tendão conjunto medial (ligamento oblíquo anterior acessório)
– Geralmente origem do flexor radial do carpo e pronador redondo e no tendão conjunto medial

Quadro clínico

– Dor na face medial do cotovelo que piora com pronação ou flexão resistida
– Associado a neuropatia do nervo ulnar: 50%
– Área de maior dor distal e anterior ao ponto médio do epicôndilo medial

– RX: geralmente normal
– Calcificação do ligamento colateral ulnar: pode significar insuficiência ligamentar crônica

Classificação

Baseada na presença de alterações do nervo ulnar
– Tipo IA: sem sintomas do nervo ulnar
– Tipo IB: sintomas leves do nervo ulnar
– Tipo II: neuropatia moderada a grave com déficit objetivo

Diagnóstico Diferencial

Neuropatia do nervo ulnar e instabilidade ligamentar colateral medial

Tratamento

Conservador: RICE

Cirúrgico:
– Indicações: falha no tratamento conservador ou progressão da neuropatia ulnar
– Tipo IA: desbridamento epicondilar
– Tipo IB: desbridamento mais descompressão cubital ou transposição do nervo ulnar
– Tipo II: desbridamento mais transposição

Vangsness e Jobe descreveram a liberação da origem do flexo-pronador, excisão do tecido patológico e reinserção ao osso cruentizado.
Nirschl prefere a excisão do tecido patológico por um procedimento que deixa o tecido normal intacto, reparando o defeito subseqüente.
Pode ser feito a transposição do ulnar nos pacientes sintomáticos. Também pode ser feita uma epicondilectomia, mas não mais que 20% do ligamento colateral ulnar.


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Última atualização porMarcioR4

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