Entorse de tornozelo

Incidência

Uma ocorrência para cada 10.000 individuos / dia. Corresponde 27.000 lesões / dia. Lesão mais comum no esporte: 31% no futebol e 45% no basquete. No PS corresponde por 7 a 10% das lesões, sendo que 20 a 40% destes pacientes permanecem com dor residual (seja por tratamento inadequado ou por lesões associadas).

Anatomia

Formado por 3 complexos ligamentares:
– Complexo ligamentar lateral: formado pelo ligamento (lig) talofibular anterior (tenso flexão plantar), lig calcaneofibular (frouxo flexão plantar – extracapsular), lig talofibular posterior (mais forte).
– Complexo ligamentar medial: lig deltóide. Fibras profundas e superficiais. – – Superficiais: Origina coliculo anterior. São divididas em quatro: tíbionavicular, tibiotalar anterior, tíbiocalcaneo (mais resistente), tíbiotalar posterior.
– – Profundo: Estabilizador medial primário da articulação do tornozelo. Origina-se dos coliculo post e insere-se na superfície medial do tálus.
– complexo ligamentar tíbio-fibular distal: Lig tíbiofibular anterior (tenso dorsoflexao), lig tíbiofibular posterior (tenso flexão plantar), lig interósseo e lig oblíquo inferior

Mecanismo de trauma

Inversões: 85-90%. Destas 60-100% acometem o ligamento talofibular anterior e calcaneofibular. Com o tornozelo em flexão plantar a lesão por inversão estressa primeiro o talofibular anterior e posteriormente calcaneofibular. O tornozelo em flexão dorsal limita-se geralmente ao calcaneofibular. Com o tornozelo em flexão dorsal e rotação externa, a lesão mais provável irá envolver os ligamentos sindesmóticos. Em cerca de 15% dos casos, há lesão da sindesmose.
Eversões: menos comum.

Diagnóstico

Levar em consideração o mecanismo e sintomas. A localização da dor ajuda a identificar os ligamentos envolvidos e pode afetar a face lateral do tornozelo, a face medial do tornozelo e a região da sindesmose. Após algumas horas, o exame físico será prejudicado devido ao edema e equimose já instalados.

Testes de estabilidade

Gaveta anterior: utilizado para testar a integridade do ligamento talofibular anterior e da porção anterior da cápsula.
– Feito com tornozelo neutro e em flexão plantar
– Bom para instabilidade crônica, mas pode ser falso (negativo) na avaliação aguda

Estresse em varo do tornozelo: usado para testar a integridade do calcaneofibular e da capsula lateral do tornozelo
– Estresse em valgo do tornozelo: usado para testar a integridade do ligamento deltóide.

Teste da angulação talar: fixação da tíbia distal e do retropé com a mão oposta
– Força em varo para angular do tálus
– Resultado comparativo com o lado contra-lateral
– Teste com dorsiflexão neutra: testa função do CF
– Teste com flexão plantar: testa função do FTA
– Aumento da inversão do calcâneo: pode significar instabilidade do tornozelo e/ou subtalar

Avaliação do ligamento bifurcado
– Dor lateral difusa no retropé e mediopé sem equimose
– Dolorimento no trajeto do bifurcado
– Dor com estabilização do retropé e mobilização forçada do antepé

Testes sindesmose:
-Teste de Pillings: compressão da fíbula e tíbia no terço médio da perna.
-Teste rotação externa sob estresse: paciente estabiliza a perna e gira externamente o pé (rotação do talo no interior da pinça maleolar)
– – dor na sindesmose anterior

Exames complementares

Regras de Otawa:
Radiografias do tornozelo somente são necessárias quando o paciente sente dor próximo aos maléolos e for constatada uma ou mais das seguintes condições:
a) idade acima dos 55 anos
b) incapacidade de apoiar peso do corpo
c) dor a palpação da borda posterior ou na ponta de qualquer maléolo

Ap, Ap verdadeiro, perfil
AP verdadeiro com carga – avaliar lesão da sindesmose.
– Avaliar espaço livre medial no AP 15º (< 4 mm) e espaço livre tibiofibular no AP (< 6 mm).
Radiografias sob stress – subagudos e crônicos. Não tem valor estabelecido, auxiliam na definição da conduta.
– Inclinação 15° -> lesão LFTA
– Inclinação 15°-30° -> Lesão LFTA e LFC
– Inclinação 30º -> Lesão LFTA / LFC e LFTP

RNM: Lesões ligamentos e lesões associadas. O ideal é solicitar 5 a 7 dias depois, afim de regredir o edema, em situações de instabilidade

Lesões associadas

– Fraturas avulsão: calcâneo (processo anterior), tálus (processo lateral, osso trigono, domo talar), navicular, maléolo e base do VMTT
– Fratura proximal da fíbula –> Maisonneuve
– Neuropraxia do nervo fibular superficial e profundo
– Lesão osteocondral do tálus
– Lesão ou subluxação dos tendões fibulares

Classificações

Classificação de Jackson, baseado em evidência clínica:
– Entorse leve: perda funcional mínima, paciente não claudica, edema mínimo ou inexistente, hipersensibilidade é localizada e a reprodução do mecanismo ocasiona dor.
– Entorse moderado: perda funcional moderada, incapacidade de ficar apoiado sobre a ponta dos artelhos, marcha claudicante, e edema localizado com hipersensibilidade.
– Entorse grave: Presença de hipersensibilidade difusa, edema e incapacidade de apoiar peso sobre o corpo.

Classificação quanto a área afetada e lesão ligamentar:
– Grau I: “estiramento ligamentar”. Edema discreto, tornozelo estável, incapacidade mínima, lesão parcial do lig talofibular anterior.
– Grau II: “lesão ligamentar parcial”. Edema moderado, tornozelo instável, teste gaveta anterior positivo, incapacidade moderada e lesão total do lig talofibular anterior e parcial do lig calcaneofibular.
– Grau III: “lesão ligamentar total”. Edema e equimose importante, tornozelo instável, teste da gaveta positivo, incapacidade grave, lesão completa do lig talofibular ant, lig calcaneofibular e pode haver comprometimento do lig talofibular posterior.

Classificação Edward DeLee (lesão sindesmose):
Tipo I: subluxação lateral sem fratura
Tipo II: subluxação lateral com deformidade plástica fíbula
Tipo III: subluxação posterior fíbula
Tipo IV: subluxação superior do tálus no interior da pinça maleolar.

Tratamento

Diferenciação entre grau I e II não é importante, mas é importante diferenciar do grau III. Importante diferenciar lesão isolada do FTA de lesão do FTA + sindesmose.

Tratamento: Grau I e II -> são lesões de tratamento conservador -> tratamento funcional

Todos: Protocolo PRICE -> repouso, crioterapia, compressão (bandagens), elevação e proteção de apoio peso.
– Entorse leve : tratamento com mobilização imediata, exercícios de amplitude de movimento e exercícios isométricos
– Entorse moderada ou grave: uma a duas semanas sem apoio, iniciando em seguida a mobilização, com exercícios de ADM e isométricos. Apoio gradativo de muleta, devendo estas serem abandonadas quando o paciente conseguir apoiar sem dor.
– Entorse grave pode-se manter imobilização por 4 semanas. Imobilizar com gesso ou bota ortopédica (sem carga), reavaliando em 1 semana e, se boa, evolução imobilizar mais 3 semanas (descarga conforme tolerar) + FST (propriocepção e fortalecer tendões eversores).

Indicação de reconstrução

Agudo: instabilidade e ruptura do fibulotalar anterior e fibulocalcaneano. Pacientes atletas e jovens e nos casos de em que vai ser realizado artroscopia para tratamento de lesões cartilaginosas. Nos casos de lesão da sindesmose e associadas com fraturas, seja do maléolo latera ou medial.

Crônico:
– Instabilidade funcional persistente associada com lesão ligamentar lateral.
– Nos casos de instabilidade medial sempre está indicado
– presença de artrose, está indicado – artrodese tíbio-fibular

Importante avaliar condições associadas predisponentes: pé plano valgo, pé cavo varo -> proceder osteotomia de correção do eixo

Tipos de instabilidade

As instabilidades são divididas em dois grupos:
– Instabilidade funcional: paciente tem sensação de falseio e dor, porém as manobras são negativas. RNM: mostra lesão da fibulotalar anteriro
– Instabilidade mecânica: manobras positivas. RNM mostra lesão da fibulotalar anterior e fibulocalcaneana.

Cirurgias são divididas em dois grupos: reconstruções anatômicas e reconstrução não-anatômicas.
– Feito artroscopia de rotina antes da reconstrução para limpeza da articulação
– Reparo com âncoras / suturas / túneis ósseos (melhor) ou reconstrução com enxerto.

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Última atualização porMarcioR4

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