Contratura de Dupuytren

Definição

Fibroplasia proliferativa do tecido palmar subcutâneo, que ocorre na forma de nódulos e cordões, e que pode resultar em contraturas secundárias progressivas e irreversíveis das articulações dos dedos.

Incidência / Epidemiologia

– homens (10x mais comum)
– 5ª a 7ª década (40-70 anos) = capsulite adesiva;
– mais cedo nos homens (33 a 63 anos) que em mulheres (46 a 70 anos).
– escandinavos ou célticos mais comuns, negros ocasionais e asiáticos são raros.
– bilateral 45%, mas raramente é simétrico
– Ledderhose (pé) 5%, Peyronie (pênis) 3%, coxins dos nós dos dedos (mais comuns no dorso IFP); são diátese propensos à progressão e recorrência
– lesão grave tem sido relatado em DM e epiléticos; alcoolismo é controverso.

Etiologia e fatores prognósticos

– causas desconhecidas.
– fatores possivelmente contributivos = trabalho manual, trauma da mão, tabagismo, insuficiência vascular.
– hereditariedade é um fator possível predisponente.

Fatores prognósticos:
– Hereditariedade: pior se histórico familiar e inicio precoce.
– Sexo: começa mais tarde e mais lenta progressão nas mulheres. Contudo se operar o resultado é pior nas mulheres.
– Alcoolismo e Epilepsia: mais progressivas, graves e maior recorrência.
– Localização e extensão da doença (dça): se bilateral, e especialmente associada com coxins nos nós dos dedos e nódulos na fáscia plantar, a progressão é mais rápida e tem mais recidiva. A progressão é mais rápida no lado ulnar da mão.
– Comportameto da dça: como se comportou no passado = comportamento futuro.
– A mortalidade pode ser aumentada nos homens que desenvolvem a doença antes dos 60 anos de idade.

Quadro clínico

– alterações secundárias: adelgaçamento da gordura subcutânea (SC) sobrejacente – aderência à pele – depressões ou covinhas da pele.
– a lesão pode progredir constantemente ou em exacerbações, mas raramente regride.
– em geral a lesão começa em linha com o dedo anular na prega palmar distal e progride até o anular e mínimo. Estes são mais afetados que os outros.
– desconforto é RARO e habitualmente consiste em coceira e dor ocasional, no inicio do desenvolvimento dos nódulos.

Anatomia patológica

– tipo celular dominante = miofibroblasto (célula contrátil com colágeno do tipo 3 aumentado, possível origem da célula muscular lisa perivascular transformada).
– Fibroblasto do Dupuytren tem concentrações mais altas de actina alfa de músculo liso e também mais contratilidade.
– nódulos e cordões são formados por fibroplasia e hipertrofia de fibras já existentes da fáscia palmar.
– raro os nódulos aparecerem na IFD.
– Thomine descreveu o cordão retrovascular como causa das recorrentes contraturas da IFP (fáscia longitudinalmente orientada localizada dorsalmente ao feixe vasculo nervoso).
– Ligamento de Cleland geralmente preservado.
– Cordão pré-tendíneo quase sempre é responsável pela contratura da MTF.
– Cordão Espiral se forma quando a dça acomete: banda pré-tendínea, banda espiral, lamina digital lateral e ligamento de Grayson. Este corre dorsalmente ao feixe proximalmente e palmar distalmente. Quando o cordão está contraído, o feixe é puxado para linha mediana do dedo.
– Cordão digital lateral pode fletir IFD
– Controvérsia dos ligamentos palmares transversos superficiais quanto o acometimento (Skoog X McFarlane).

Cordas
Cordas

Classificação de Luck

Fases:
-proliferativa: nódulos
– involutiva: contração dos nódulos formando cordões
– residual: nódulos diminuem (podem se tornar cordões acelulares)

Tratamento

Na ausência de contratura nenhum tratamento está indicado, uma vez que os nódulos e cordões geralmente são indolores.
– se progressão lenta acompanhamento a cada 3 meses.
– ideal é operar quando a dça está mais madura e o trauma cirúrgico não acelerar o processo da doença (NÃO operar na fase proliferativa), apesar de tecnicamente ser mais fácil operar quando contratura estiver menor
– em geral contraturas >15º IFP e >30º MCF indicam a cirurgia

Procedimentos mais utilizados:
– fasciotomia subcutânea: idosos que não estão preocupados com a aparência, ou pacientes debilitados. Esta cirurgia é temporária, 43% necessitam de nova operação.
– fasciectomia parcial (seletiva): indicada quando um ou dois dedos ulnares estão acometidos. Morbidade e complicações menores que nas totais. Taxa de recorrência = 50%. Taxa de nova cirurgia = 15%.
– técnica de Skoog (tipo de fasciectomia parcial-seletiva): apenas as fibras pré-tendineas da fascia palmar são excisadas.
– fasciectomia completa: raramente ou nunca indicada, associada a complicações: rigidez, hematoma e cicatrização retardada, e não impede a recidiva da doença.
– fasciectomia com enxerto de pele (Hueston): pode ser indicada em pessoas jovens, associada a fatores de risco ou recidiva pós-cirurgia. NÃO tem recidiva.
– amputação: indicada se a contratura da IFP for tão grave que não poderá ter correção para tornar um dedo útil. Em geral até 40º a função é razoável.
– artrodese: opção à amputação

Incisões na mão
Incisões na mão

Pós-operatório

Curativo após 3 a 5 dias, se muitta dor e hematoma, drenar cirurgicamente o hematoma. Sempre manter o membro elevado. Reabilitação e órtese noturna por 3 meses.

Complicações

– recidiva
– infecção
-necrose pele
– lesão neurovascular.

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Última atualização porMarcioR4

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