A pele possui características diferentes nas diversas partes do corpo. Na mão, a pele palmar é mais espessa, com uma camada grande de queratina (menor apenas que a da planta do pé), sem glândulas sebáceas, sem pelos e sem melanina, contudo, possui grande quantidade de glândulas sudoríparas, corpúsculos e terminações nervosas finas para uma sensibilidade acurada. Já a pele dorsal é mais fina, com pelos e glândulas sebáceas. A sensibilidade é menos acurada, contudo a pele é bastante elástica e permite a flexão completa dos dedos.

Incisões de pele

A região dorsal da mão demanda poucos cuidados na sutura de ferimentos e planejamento das incisões de pele, com menor incidência de retrações cicatriciais limitantes do que na superfície volar, dado que a força flexora é muito maior que a extensora, podemos realizar incisões retilíneas ou arqueadas no dorso da mão. Já na palma, devemos planejar as nossas incisões e desenhá-las antes de as fazermos. Elas não devem ser retilíneas e horizontais. Podem acompanhar as pregas da mão ou serem paralelas a elas. Quando houver necessidade de cruzá-las, isso deve acontecer em suas “bordas” e a incisão entre duas pregas deve ser oblíqua (incisões de Brunner).

Retrações cicatriciais palmares podem ser tratadas com zetaplastias. O planejamento das incisões é o que determina o sucesso desse procedimento. Deve-se realizar dois triângulos em que a base é a cicatriz. Os demais lados do triângulo devem ter o mesmo comprimento da base.

Cobertura cutânea

Quando estivermos frente a uma ferida na mão, provocada por evento traumático ou por ressecção de tumor ou cicatriz, devemos seguir uma linha de raciocínio. Ao avaliarmos a perda de cobertura devemos pensar, do mais simples ao mais complexo, qual técnica nos trará o melhor resultado e com qual ou quais estamos habituados. Os melhores resultados ocorrem quando proporcionamos tecidos viáveis precocemente, para a reabilitação. A sequência a seguir nos guia de forma lógica:

1- Fechamento direto/ Sutura
2- Cicatrização por segunda intenção
3- Enxerto de pele
4- Retalhos locais
5- Retalhos pediculares regionais
6- Retalho livre
7- Retalhos livres complexos (quiméricos)

A sutura primária deve acontecer de forma a se preocupar com as linhas de força da mão e possíveis retrações cicatriciais. A cicatrização por segunda intenção é demorada e pode deixar um tecido fibroso endurecido e com estética ruim. Neste caso devemos observar a capacidade de cicatrização local e sistêmicas e presença de espículas ósseas.

Retalhos locais e regionais para a mão

Podem ser classificados quanto à localização:

1. Retalhos locais: áreas adjacentes
2. Retalhos regionais: do mesmo membro
3. Retalhos à distância: de outras partes do corpo

Quanto à composição são definidos como:

1. Cutâneos
2. Fáscio-cutâneos
3. Miocutâneos
4. Músculares (com ou sem enxerto de pele, funcionais ou apenas para cobertura)
5. Osteomiocutâneos (quiméricos)

Quanto ao movimento são classificados como:

1. Avanço
2. Rotação
3. Interpolação
4. Diretos
5. Tubulizados
6. Livres

Para definirmos qual o melhor retalho para uma determinada lesão, devemos ter um arsenal amplo, observarmos a localização, as lesões concomitantes, o tamanho da área a ser coberta e necessidades especiais, como sensibilidade nas polpas digitais.

Retalhos locais

Pode-se realizar com facilidade retalhos de avanço, de transposição e de rotação no dorso da mão para os mais variados tipos de falha, dado a mobilidade e elasticidade da pele dorsal4. Retalhos de tamanho grande devem ser regionais ou à distância.

O tratamento das lesões da polpa digital é desafiador. Idealmente, devemos manter o comprimento, a sensibilidade e necessitamos de uma cicatrização rápida e que mantenha a aparência.

As lesões com obliquidade dorsal, com a região volar mais comprida do que a dorsal, podem sem tratadas com retalhos de avanço da linha média do dedo, conhecidos como V-Y de Atasoy. Lesões transversas podem ser tratadas com retalhos em V-Y laterais, conhecidos como de Kutler. Lesões da polpa do polegar com até cerca de 1cm2 podem ser tratadas com retalhos de avanço tipo Moberg.

Quando optamos por manter a sensibilidade da polpa digital, podemos fazer um retalho em ilha, com fluxo anterógrado, junto com o nervo digital. Contudo esse retalho costuma avançar somente 1cm e não consegue cobrir uma área grande. Podemos utilizar um retalho em ilha com fluxo retrógrado, baseado na comunicação entre as duas artérias digitais, contudo esse retalho, apesar de cobrir uma área mais extensa, não leva sensibilidade e deixa um defeito proximal no dedo.

Retalhos regionais

Como exemplos e retalhos regionais temos o cross-finger para as lesões volares dos dedos, classicamente utilizados para as polpas, mas podem ser utilizados para regiões mais proximais dos dedos. Temos ainda o cross-finger reverso para lesões dorsais, quando utilizamos o tecido ádipo-fascial seguido de enxerto de pele parcial.

Outra opção é o retalho tenar, quando se flexiona a articulação metacarpofalângica e interfalângica proximal, posicionando a polpa do dedo na região tenar. Esta técnica caiu, praticamente, em desuso nas mãos dos cirurgiões da mão, uma vez que a flexão prolongada da interfalângica distal dificulta a reabilitação para ganho e extensão, com retração dos ligamentos em rédea da placa volar.

O kite (pipa) é um retalho de fluxo axial, levantado do dorso da falange proximal do indicador para cobertura do polegar. Outras lesões da polpa podem ser cobertas com retalho de Littler (retalho heterodigital em ilha, levantado da borda ulnar do dedo médio ou radial do anelar com pele, artéria e nervo digital). Deve-se observar a ocorrência de sensibilidade cruzada, com a utilização deste retalho que irá requerer um trabalho intensivo da terapia da mão.

Os retalhos metacarpianos dorsocomissurais, da pele dorsal da mão baseados no suprimento pela artéria metacarpal (em ilha de base distal), são excelentes para a cobertura do dorso dos dedos e uma opção para cobertura volar, principalmente quando há lesão palmar de mais de um dedo.

O retalho chinês pediculado, ou retalho de fluxo retrógrado da artéria radial é um retalho de padrão axial, que pode ser levado com pele ou ádipo-fascial. Pode cobrir desde uma área relativamente pequena até grande. A artéria ulnar e o arco palmar devem estar pérvios. A cicatriz da área doadora pode ser uma queixa estética do paciente. Esse retalho tem um alcance grande e pode chegar até a região da ponta dos dedos. As complicações de se ligar a artéria radial são raras, contudo, podem ser catastróficas. Portanto, o cirurgião deve realizar uma avaliação pré e intra-operatória cuidadosas, a fim de se evitar problemas e sequelas graves.

O retalho da artéria interóssea posterior também oferece uma possibilidade de cobertura da mão. Contudo, chega “apenas” até e a região metacarpofalângica, ou até a primeira comissura. A cirurgia é tecnicamente um pouco mais difícil do que a do retalho chinês e tem a vantagem de não sacrificar a artéria radial, apesar de ter menor capacidade de área para cobertura. Há trabalhos mais recentes que possibilitam utilizarmos este retalho para regiões mais distais, apesar do desafio técnico.

Temos ainda a possibilidade de realizar um retalho baseado em um ramo da artéria ulnar que sai 2-3cm proximal ao pisiforme, conhecido com dorso-ulnar ou de Corinne Becker.