Anticoagulantes e anti-trombínicos

Anticoagulantes

Heparina
Heparina não-fracionada (Liquemine)
Heparina baixo peso molecular (Clexane)
Varfarina (Marevan)

Mecanismo de ação

HNF: se ligam à antitrombina através de suas seqüências de 5 e 18 sacarídeos, inativando fatores Xa e IIa (trombina), respectivamente
HBPM: são fragmentos da heparina não-fracionada que possuem apenas seqüência de 5 sacarídeos, que portanto ao se ligarem à antitrombina inativam apenas fator Xa
Varfarina: antagoniza vitamina K, inibindo produção fatores coagulação II, VII, IX e X

Liquemine x Clexane

Liquemine: ação anticoagulante pouco previsível, necessitando monitorização laboratorial através TTPa
Clexane: em função de seu efeito ser previsível, não há necessidade de se monitorar laboratorialmente a anticoagulação, exceto em condições especiais

HNF ligam-se amplamente as proteínas plasmáticas, células endoteliais e macrófagos. Como proteínas plasmáticas às quais a HNF se ligam podem ter suas concentrações aumentadas na vigência de doenças agudas ou de fenômenos trombóticos; e como somente a HNF livre exercerá seu efeito anticoagulante, doses diferentes de HNF podem ser necessárias em diferentes condições clínicas.

As HBPM ligam-se em menor intensidade às proteínas plasmáticas, endotélio e macrófagos. Essas menores ligações são responsáveis, em parte, pelas menores variações nas respostas clínicas às doses de HBPM. Via de regra, a anticoagulação com HBPM é feita com doses fixas, calculadas por quilo de peso

Liquemine: maior parte degradada pelo sistema reticuloendotelial
Clexane: principal via de eliminação renal, sendo necessários ajustes de doses em pacientes com insuficiência renal. Como a HBPM não se liga aos macrófagos, elas não são eliminadas pelo sistema retículo-endotelial

LIQUEMINE
3amp 5.000U = 4,00
1amp 25.000U = 8,00
CLEXANE
1amp 40mg = 27,00
2amp 60mg = 84,00
2amp 80mg = 112,00

Liquemine – heparinização

Liquemine (amp 25.000 UI/5ml)
Solução: 5ml de Liquemine em 245ml de SG, SF ou Ringer (100UI/ml)
Solução deve ser trocada ou agitada pelo menos cada 6hs, para evitar precipitação da heparina no frasco

ATAQUE: 5.000u (50ml) bolus
MANUTENÇÃO
– Iniciar 1.000u/h = 10ml/h
– Ajustar TTPa 1,5-2,5x (50-75seg) 6/6hs (primeiro TTPa 6hs após início da infusão):
Rel<1,2 (<35s)= 5.000u (50ml) em bolus + aumentar a infusão em 3ml/h
Rel entre 1,2 e 1,5 (35-45s)= 2.500u (25ml) em bolus + aumentar a infusão em 1ml/h
Rel entre 1,6 e 2,4 (46-70s)= manter infusão
Rel entre 2,5 e 3,0 (71-90s)= diminuir infusão em 1ml/h
Rel >3,0 (>90s)= parar infusão por 1h e depois diminuir a infusão em 2ml/h
Inicialmente pede TTPa 6/6hs, depois de duas medidas dentro do esperado pode pedir 1x/dia
dose baseada peso: 80U/Kg bolus e após 18U/Kg/h. Pacientes IAM/SCA recomenda-se dose mais baixa 60U/Kg bolus e após 12U/Kg.

Pacientes fase aguda AVC nunca fazer bolus
AVC em progressão
AIT de repetição
AVC origem cardioembólica
trombose artéria basilar
dissecção arterial cervical

se não puder IV em BIC fazer liquemine 10.000u SC 8/8hs ou 5.000u IV 4/4hs, ambos após bolus inicial 5.000u IV. Esta maneira deve ser evitada ao máximo pois é muito imprevisível o efeito, acarretando mais sangramentos e menos sucesso de anticoagulação

estudo NEJM 1986, comparando administração subcutânea doses fixas de heparina (30.000 u) com administração endovenosa contínua. Após 24 hs:
Esquema SC: 37% TTPA na faixa terapêutica
Esquema IV BIC: 71% TTPA na faixa terapêutica

Liquemine – profilaxia

Liquemine (amp 5.000U/1ml)
Dose: 5.000U 8/8hs

Ao contrário do clexane não há necessidade de ajuste pela função renal

Mesma eficácia para profilaxia TVP que clexane, exceto cirurgias quadril e prótese total joelho quando clexane é superior
Na dose profilática o TTPa não deve ficar >1,5. Caso ocorra considerar diminuir dose para 5.00U 12/12hs

Clexane – heparinização

1mg/kg/dose 12/12hs. Pode ser feito 30mg IV em bolus inicialmente (ACLS recomenda bolus inicial)

formula não valida para pacientes <30kg e >120kg

se ClCr <30: 1mg/Kg 1x/dia ou 0,5mg/kg 12/12hs
em pctes >120kg ou <30kg e IRC grave (ClCr<30) monitorizar atividade anti-fatorXa ou fazer liquemine se a dosagem antiXa não esta disponível

Pedido: atividade plasmática anti-fatorXa
deve ser dosado 4hs após dose do clexane
jejum mínimo de 4hs

antiXa deve ser entre 0,6-1,0u/ml qnd se usa clexane 12/12hs; e entre 1,0-2,0u/ml qnd se usa clexane 1x/dia

pacientes clínicos e cirúrgicos de uma forma geral: 40mg/d. Se ClCr <30 30mg/dia
cirurgia abdominal: 40mg/dia por 7-10dias, iniciando 2hs pré-operatório
prótese quadril: 30mg 12/12hs por 7-14dias, faz primeira dose 12hs antes cirurgia e volta 12hs após; podendo ser usado 40mg/d como dose alternativa. Pacientes maior risco pode fazer profilaxia extendida (40mg/d por 3 semanas após alta)

Clexane – profilaxia

prótese joelho: 30mg 12/12hs por 7-14dias, faz primeira dose 12hs antes cirurgia e volta 12hs após, podendo ser usado 40mg/d como dose alternativa.
cirurgia quadril, protese total joelho, politrauma e TRM 30mg 12/12hs parece mais eficaz que 40mg 1x/dia
cirurgia com anestesia peridural: clexane deve ser suspenso 12hs antes procedimento (24hs antes se clexane pleno), podendo ser iniciado 2hs após bloqueio peridural. Para cateter peridural recomendação semelhante: clexane deve ser suspenso 12hs antes do cateter ser colocado ou retirado, após ser colocado ou retirado pode reiniciar clexane 2hs após

HMPM

Nadroparina
Enoxiparina
Dalteparina

Cirurgia

LIQUEMINE
se heparinização em BIC desligar infusão 6hs antes cirurgia
se profilaxia última dose 6hs antes cirurgia

CLEXANE
pleno: última dose 24hs antes cirurgia
se profilaxia última dose 12hs antes cirurgia

Sangramento

LIQUEMINE
se sangramento leve/superficial apenas suspender
protamina reverte 100%, faz 1mg para cada 100U heparina na 1 hora, 1mg para cada 200U na 2 hora, e não precisa fazer após 2hs. Dose usual 50mg IV em 10min, o suficiente para reverter 5.000U de heparina

CLEXANE
normalmente necessário plasma (10-20ml/kg)
protamina: embora sua eficácia seja incerta para HBPM (reverte 25-60% do efeito) pode ser utilizada, faz 1mg protamina para cada 1mg de clexane
TROMBOCITOPENIA AUTO-IMUNE PELA HEPARINA
5-10% pacientes fazem uso heparina

mais freqüente HNF
tipicamente 5-15 dias após início droga

No entanto pacientes usaram heparina, sobretudo nas últimas três semanas e no máximo nos últimos 100 dias, a plaquetopenia pode ocorrer já no primeiro dia, em virtude da presença de anticorpos ainda circulantes
TROMBOCITOPENIA AUTO-IMUNE PELA HEPARINA
é definida queda maior 50% do número basal plaquetas, mesmo que isso resulte contagem acima de 150.000

mais comumente plaquetas ficam entre 50.000-100.000, mas eventualmente podem <50.000
comum surgimento de equimoses nos locais de administração da droga

menos comumente também podem ocorrer fenômenos trombóticos arteriais ou venosos (necrose de pele, gangrena de extremidades, embolia pulmonar, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral)

Trombocitopenia autp-imune pela heparina

rápida melhora após suspensão
esses pacientes não podem mais fazer uso nenhum tipo heparina
tratamento consiste suspender heparina. Habitualmente 100.000 é usado como ponto de corte abaixo do qual ela é suspensa
na vigência de fenômenos tromboembólicos que necessitem de anticoagulação, outro anticoagulante deve ser mantido, podendo usar anti-trombínicos diretos (hirudina, bivalirudina), heparinóide (danaparóide) ou warfarina

Anti-trombínicos diretos

Hirudina
ataque: 0,4mg/Kg IV
manutenção inicial: 0,15mg/Kg/h, ajustando para manter TTPa 1,5-2,5x valor normal

Bivalirudina (Angiomax®)
ataque: 0,25mg/Kg
manutenção: 0,5mg/Kg/h por 12hs, depois 0,25mg/kg/h
reduzir infusão se TTPa >75s durante primeiras 12hs

Heparinóide

Danaparóide (Orgaran®)
é um heparinóide, atua inibindo anti-Xa assim como as HBPM
dose usual é de 750UI anti-Xa duas vezes ao dia, não necessita monitorização laboratorial
não há relato de trombocitopenia induzida por esta droga
não disponível no Brasil

Reações adversas da heparina

Trombocitopenia
Osteoporose (uso prolongado >3meses sobretudo HNF)
Hipercalemia
Alterações discretas função hepática (elevações TGO, TGP, bilirrubinas, FA)

Varfarina

marevan comp 5 e 7,5mg
coumadin comp 1, 2,5 e 5mg

antagoniza vitamina K inibindo produção fatores coagulação vitamina K dependentes, e das proteínas C e S

acompanha pelo TP, que deve ser feito em jejum, 8 a 14 horas após a última dose do marevan. Por isso marevan deve ser administrado idealmente em dose única às 18hs para que o controle do RNI seja feito com sangue colhido pela manhã no dia seguinte

início ação pode levar mais de 4 dias (usualmente entre 3-5 dias)
hepatopatas e >60 anos requerem doses menores: iniciar 2,5mg/dia
na insuficiência renal não é necessário ajuste dose
risco de sangramento sobretudo quando RNI >5

Vitamina K

Kanakion MM: ampolas 10mg/1ml para uso IV/VO
Kanakion MM pediátrico: ampolas 2mg/0,2ml para uso IV/VO
pode ser usado IM no entanto tomar cuidado: (1) aplicação IM pode provocar hematomas em pacientes anticoagulados; (2) absorção IM é errática podendo levar doses subterapêuticas; (3) como absorção IM é errática, vitamina K pode ficar armazenada no músculo por alguns dias sendo lentamente absorvida, o que pode dificultar a restituição do nível de anticoagulação desejado
tanto para uso IV/VO/IM solução não deve ser diluída
para uso VO o volume requerido deve ser extraído da ampola com seringa e agulha e administrado diretamente à boca
dose máxima: 50mg/dia

Conduta no INR alargado pelo uso do marevan

Pacientes com sangramento:

sangramento sem risco de vida: kanakion 10mg IV + PFC 10-20ml/kg. Repetir kanakion/PFC cada 6-12hs, até que RNI medido também cada 6-12hs normalize (RNI <1,5)

sangramento com risco de vida (AVCh, HDA): kanakion 10mg IV + crioprecipitado 10U. Repetir kanakion/crio cada 6hs, até que RNI medido também cada 6hs normalize (RNI <1,5)

Pacientes necessidade de reversão rápida para cirurgia:

administrar kanakion 10mg IV cada 6-12hs até que RNI normalize (RNI <1,5)

urgência absoluta: kanakion 10mg IV + PFC 15-20ml/kg (ou crio 10U). Repetir kanakion/PFC/crio cada 6hs, até que RNI medido também cada 6hs normalize (RNI <1,5)

Pacientes sem sangramento ou necessidade de reversão rápida para cirurgia:

RNI 3-5: suspender marevan e repetir RNI cada 48hs. Retornar metade dose quando RNI 2-3
RNI 5-9: suspender marevan e administrar kanakion 2mg VO cada 24h, até que RNI medido também cada 24hs fique 3-5
RNI 9-20: suspender marevan e administrar kanakion 4mg VO cada 6hs, até que RNI medido também cada 6hs fique 5-9
RNI >20: suspender marevan e administrar kanakion 10mg IV + PFC 10ml/kg. Repetir kanakion/PFC cada 12hs, até que RNI medido também cada 12hs fique 9-20

Ximelagatran

É um anticoagulante oral que, ao contrário da heparina e da warfarina, atua diretamente como inibidor da trombina. Estudos pré-clínicos e clínicos revelaram resultados promissores na profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso, SENDO ADMINISTRADO ATRAVÉS DE DOSES FIXAS.

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Indicações para anticoagular
Last updated byMarcioR4
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