Técnicas de redução da luxação de ombro

Entre as técnicas para reduzir luxações anteriores de ombro estão

• Técnica de Davos (Boss-Holzach-Matter) de autorredução
• Rotação lateral (p. ex., técnica de Hennepin) com abdução (p. ex., técnica de Milch) se necessário
• Técnica RCS
• Manipulação escapular
• Técnica de Stimson
• Tração-contratração

A técnica hipocrática original (calcanhar do operador na axila afetada para gerar contratração) causa lesões e não deve ser utilizada. A técnica de Kocher, que força o uso do úmero, também tem alto risco de complicações e não deve ser aplicada.

Técnicas de redução para luxações anteriores em geral usam tração axial e/ou rotação lateral. Não há uma única técnica perfeita ou preferida. Mais importante, os operadores devem estar familiarizados com as várias técnicas e usar aquelas apropriadas à luxação e estatus clínico do paciente.

Tentativas de redução, especialmente aquelas feitas sem sedação, têm maior probabilidade de sucesso se o paciente está relaxado e é cooperativo. Analgesia e sedação podem ajudar a aliviar espasmos musculares, e também distrações mentais como conversas agradáveis.

Deve-se oferecer analgesia aos pacientes. Mas se o paciente desejar, pode-se fazer uma tentativa de redução sem analgesia com um método de redução suave (p. ex., Davos, manipulação escapular, Hennepin, RCS). Pode-se administrar analgesia intravenosa e/ou injeção intra-articular de anestésico precocemente na avaliação inicial para aliviar a dor durante radiografias e outras preparações pré-procedimento. Pode-se usar sedação e analgesia para procedimento (SAP) para pacientes muito ansiosos e com muitos espasmos musculares e para métodos de redução que exigem mais força (p. ex., tração-contratração e Stimson).

Em geral, a redução de uma luxação posterior ou uma luxação inferior (luxatio erecta) envolve uma técnica de tração-contratração. Quando possível, deve-se consultar um cirurgião ortopedista antes de fazer a redução dessas luxações.

Redução do ombro

Exame neurovascular

Fazer exame neurovascular pré-procedimento do braço afetado e repeti-lo após cada tentativa de redução. Em geral, testar a função motora é mais confiável do que testar a função sensitiva, em parte porque os territórios supridos pelos nervos cutâneos podem se sobrepor. Avaliar o seguinte:

• Pulsos distais, enchimento capilar, extremidade fria (artéria axilar)
• Sensibilidade tátil do aspecto lateral do braço (nervo axilar), eminências tenar e hipotenar (nervos mediano e ulnar) e dorso do 1.º espaço interdigital (nervo radial)
• Abdução do ombro contra resistência, enquanto se palpa a contração do músculo deltoide (nervo axilar): no entanto, se esse teste piorar a dor do paciente, não realizá-lo até que o ombro tenha sido reduzido.
• Aposição polegar-indicador (gesto de “OK”) e flexão do dedo contra resistência (nervo mediano)
• Abdução dos dedos contra resistência (nervo ulnar)
• Extensão do punho e dedos contra resistência (nervo radial)

Analgesia intra-articular

Se um paciente cooperativo quiser, tente o método de redução de Davos sem analgesia; entretanto, deve-se realizar apenas uma tentativa. Para administrar analgesia intra-articular:

• O local de inserção da agulha é aproximadamente 2 cm inferior à borda lateral do acrômio (na depressão criada pela ausência da cabeça do úmero).
• Limpar a área com solução antisséptica e deixá-la secar por pelo menos 1 minuto.
• Opcional: aplicar o anestésico local (≤ 1 mL), criando uma pápula, no local.
• Inserir a agulha intra-articular perpendicular à pele, aplicar contrapressão no êmbolo da seringa e avançar a agulha medial e ligeiramente inferior cerca de 2 cm.Se for aspirado sangue da articulação, manter o canhão da agulha imóvel, trocar para uma seringa vazia, aspirar todo o sangue e reconectar a seringa com anestésico.
• Injetar 10 a 20 mL de solução anestésica (p. ex., lidocaína a 1%).
• Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.

Método de Davos

1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal na maca com o quadril e o joelho ipsilaterais fletidos e o pé apoiado no leito.
2. Pedir que o paciente permaneça sentado na maca plana e flexione ao máximo o quadril e o joelho do lado afetado.
3. Colocar os cotovelos do paciente nas laterais da coxa e, com as palmas voltadas uma para a outra, envolver firmemente os punhos (anterior à tuberosidade da tíbia) usando um curativo elástico.
4. Sentar-se de lado na maca, sobre os pés da perna flexionada.
5. Instruir o paciente a relaxar, inclinar-se gradualmente para trás com a coluna vertebral ereta, estender a cabeça, encolher os ombros e endireitar os braços relaxados. A inclinação para trás aplica tração no ombro, com a contração fornecida pelos punhos do paciente envolvidos ao redor da tíbia.
6. O paciente ajusta a quantidade de tração para manter o relaxamento e os níveis de dor toleráveis.
7. Os sinais de uma redução bem-sucedida podem incluir um alongamento do braço, um “estalido” perceptível e uma breve fasciculação do deltoide.

Rotação Lateral

1. Colocar o paciente em decúbito ventral (mais comum) ou sentado.
2. Posicionar o braço afetado com o úmero em adução, o cotovelo flexionado a 90° (para relaxar a cabeça longa do bíceps braquial e facilitar o movimento da cabeça do úmero) e o punho em posição neutra.
3. Com uma das mãos, segurar o braço afetado aduzido contra a lateral do paciente.
4. Com a outra mão, segurar delicadamente o punho do paciente, mantendo o cotovelo flexionado a 90° e o antebraço na posição neutra (i.e., polegar apontado cefalicamente).
5. Instruir o paciente a tentar relaxar o braço ao guiá-lo durante a manobra.
6. Lenta e delicadamente, rode o braço lateralmente aplicando força mínima à superfície palmar do punho. Trabalhar como se estivesse guiando o braço ao longo da rotação lateral passiva. Continuar até que o antebraço esteja próximo do plano coronal (i.e., 90° de rotação lateral).
7. Se o paciente sentir dor ou espasmo muscular, fazer uma pausa momentânea e manter o braço imóvel para que o paciente possa se concentrar em relaxar e permitir que os espasmos musculares desapareçam.
8. A redução comumente ocorre entre 70 a 110° de rotação lateral e pode levar até 5 a 10 minutos. A redução costuma ser sutil e pode ser difícil de identificar (o “clique” perceptível que ocorre com métodos de redução mais vigorosos pode estar ausente).
9. Se a redução não é alcançada nesse momento, manter a posição do braço e aplicar uma tração lenta e delicada no cotovelo (não aplicar tração se há a suspeita de lesão neurovascular).
10. Se a redução ainda não é alcançada, manter a rotação lateral do braço e uma leve tração e, lentamente, abduzir o braço até a posição acima da cabeça enquanto empurra a cabeça do úmero para cima na cavidade glenoidal usando o polegar que está na axila. (Isso é uma variante do método de Milch (1), cujos passos são a abdução total suave, uma leve tração axial e rotação externa e, se necessário, uma pressão para cima via polegar ou dedos diretamente à cabeça do úmero.)
11. Devolver o braço à posição pré-redução (aduzido, não rodado). Se até o momento não foi possível fazer a redução, às vezes ela ocorrerá quando o braço for rodado medialmente para trás.

Método RCS

1. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com o braço aduzido, cotovelo estendido e o antebraço em posição neutra (polegar apontando para cima).
2. Segurar o punho do braço afetado e puxá-lo ligeiramente para aplicar uma leve tração axial. (O método RCS não utiliza contratração.)
3. Começar suave e ciclicamente (cerca de 2 ciclos por segundo) movendo o braço para cima e para baixo cerca de 5 cm acima e abaixo do plano horizontal. Continuar essas oscilações do braço ao longo de todo o procedimento.
4. Abduzir gradualmente o braço.
5. A 90° de abdução, se a articulação não foi reduzida, adicionar uma leve rotação lateral (girando a palma da mão para cima) e continuar abduzindo.
6. Espera-se que a redução ocorra em 120°.

Manipulação da escápula

1. Posicionar o paciente sentado (mais fácil) ou em decúbito ventral. Se sentado ereto, levantar a cabeceira da maca a 90° e colocar o paciente sentado na lateral da maca com a região não afetada encostada na parte vertical da maca.
2. Se o paciente estiver sentado ereto , posicionar um assistente de frente para o paciente, usar uma das mãos para aplicar uma leve tração no braço afetado, mantendo-o a 90° de flexão, e usar o outro braço do assistente (estendido e com a mão colocada na clavícula do lado afetado) para fornecer uma contraforça.
3. Se o paciente estiver em decúbito ventral posicionar o membro superior suspenso na lateral da maca. Um assistente pode aplicar uma leve tração para baixo, manualmente ou anexando pesos.Independentemente da posição do paciente, uma leve rotação lateral do braço afetado pode facilitar a redução.
4. Manipular a escápula: Independentemente da posição do paciente, usar os dedos de uma das mãos para estabilizar o aspecto superior (base) da escápula, enquanto usa ambos os polegares para aplicar de maneira suave e gradual uma força medial e dorsal à ponta inferior da escápula. Tentar deslocar ligeiramente a ponta dorsalmente ao empurrá-la em direção à coluna vertebral. A redução costuma ocorrer em questão de minutos e pode ser sutil ou mesmo passar despercebida.

Opcional: técnica “melhor de ambos”

A técnica “melhor de ambos” (BOB) combina a manipulação da escápula com as técnicas de rotação lateral do ombro.

• Levantar a cabeceira da maca em 90° e sentar o paciente de lado na maca, com o lado não afetado encostado na cabeceira da maca.
• Aplicar tração para baixo e rodar delicadamente o braço medial e lateralmente conforme necessário.
• Pedir que um assistente manipule a escápula como descrito acima.

Técnica de Stimson

1. Colocar o paciente em decúbito ventral na maca com o braço afetado suspenso na lateral e fixar os quadris do paciente na maca com cinta de contenção ou lençóis para evitar que o paciente caia da maca.
2. Com o paciente em decúbito ventral e imobilizado no leito, pendurar os pesos no punho. Pode-se adicionar pesos gradualmente em vez de todos de uma só vez, se necessário, para minimizar o desconforto do paciente. Depois de até 30 minutos, o espasmo muscular normalmente relaxa o suficiente para permitir a redução da cabeça do úmero.
3. Se a redução não ocorrer, adicionar manualmente um pouco de tração para baixo ou aplicar uma leve rotação lateral ao braço.
4. Se a redução não ocorre, fazer manipulação escapular com os pesos ainda no lugar.

Tração-contratração

1. Colocar o paciente em supinação na maca. Elevar a maca até a altura da pelve; travar as rodas da maca.
2. Permanecer em pé no lado afetado do paciente, na altura do seu abdome.
3. Pedir que um assistente permaneça em pé no lado oposto, um tanto cefálico ao nível do ombro do paciente.
4. Enrolar um lençol ao redor da parte superior do tronco do paciente, passando o lençol sob a axila do ombro luxado, e amarrar as extremidades do lençol em torno dos quadris (não da cintura, o que forçaria as costas) do assistente que está em pé no lado oposto da maca.
5. Abduzir o braço afetado em 45° e flexionar o cotovelo em 90°. Colocar uma 2 tira ao redor do antebraço flexionado proximalmente e então ao redor dos quadris.
6. Com os braços esticados, segurar o antebraço afetado com as duas mãos, mantendo a flexão do antebraço. Então, inclinar-se para trás, o que aplicará tração ao braço do paciente. Simultaneamente, pedir que o assistente incline-se para trás, criando uma força de contratração na axila. Seu peso corporal e do assistente, em vez da força do braço, fornece a força contínua necessária para essa técnica.
7. Se a tira subir no antebraço do paciente, corrigir a situação aumentando ligeiramente a flexão do antebraço.
8. O procedimento pode levar muitos minutos para ser bem-sucedido. Usar rotação lateral leve e limitada para facilitar a redução se necessário.
9. Se há espasmo muscular ou o paciente resiste ao procedimento, administrar mais analgésicos e/ou sedativos.
10. Se a redução não ocorrer, pedir que um segundo assistente enrole um lençol ao redor do úmero afetado próximo à cabeça do úmero e aplique uma força lateral-cefálica suave; essa força alavanca a cabeça do úmero distracionada lateralmente em direção à cavidade glenoidal.

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