Instrumentação vertebral

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    AvatarMarcioR4
    Mestre

    Implantes vertebrais:

    – Posteriores: prafusos pediculados, ganchos e hastes
    – Anteriores: cages e placas

    Implantes posteriores Os implantes posteriores são caracterizados por sua aplicação na parte posterior da coluna vertebral (arco vertebral). Os mais utilizados são os seguintes: • parafusos pediculares,
    • parafusos de massa lateral,
    • ganchos.

    Estes implantes estabelecem a interface osso-implante. Os implantes são conectados entre si (interface implante-implante), através das hastes e dos DTT (dispositivos de tração transversal). Como regra geral, podemos afirmar que as principais funções dos implantes posteriores são corrigir as deformidades vertebrais e restabelecer a “banda de tensão” posterior da coluna vertebral.

    Parafusos pediculados

    É descrita como a terceira geração de instrumentação de coluna.

    Os parafusos pediculares são inseridos através do pedículo que é a estrutura que liga os elementos posteriores da vértebra (lâmina, processos tranversos e processo espinhos) ao corpo vertebral.

    Sistema de classificação de violação de parafusos pediculares proposto por Gertzbein mostrou que as perfurações com valores abaixo de 4 mm apresentam baixo índice de manifestações clínicas.

    Classificação de Gertzbein

    Grau 0 sem perfuração do pedículo; grau 1 0-2 mm; grau 2 2-4 mm; e grau 3 maior que 4 mm.

    Clasificação de Abul-Kasim: não só na mensuração da perfuração err^nea do pedículo, mas também na direção da mesma.

    A técnica mais amplamente utilizada é a fluoroscopia intra-operatória. Essa técnica permite visualizar a projeção da perfuração do pedículo, em tempo real.

    É realizada uma imagem em sentido frontal ântero-posterior para localização do ponto de entrada ideal, sendo preconizado o quadrante súpero-lateral da projeção do pedículo nessa visão.

    Confirmado a posição, é feito um orifício com o iniciador, o arco em C é girado 90167 para a posição lateral e o perfurador é inserido até que a ponta do instrumento atingisse a metade anterior do corpo vertebral.

    Um tempo importante é, na imagem de perfil, após a ponta do perfurador tenha perfurado todo o pedículo e atingido o corpo vertebral, uma imagem em AP seja realizada para mostrar que a ponta não ultrapassou a parede medial do pedículo, porque significaria uma provável invasão do canal medular.

    Os trajetos perfurados são então palpados com um palpador de pedículos.

    É importante lembrar que uma “triangulação” adequada entre os parafusos colocados em uma mesma vértebra pode aumentar significativamente a resistência às forças de arrancamento dos parafusos do sistema. Afinal, além do volume ósseo contido entre as roscas, a área triangular definida pelos parafusos também é importante.

    Ganchos

    A haste de Harrington foi o primeiro implante projetado para a correção das deformidades vertebrais, sobretudo a escoliose. Durante muitos anos, este foi o gold standard no tratamento da escoliose idiopática do adolescente. A fixação das hastes de Harrington ao osso é feita através de dois ganchos, um supra e outro infralaminar, do lado côncavo da deformidade, e através de alguns ganchos transversais, aplicados do lado convexo.

    A interface osso-implante de um gancho é conhecida como grip. Esta interface é diferente da interface de um parafuso, pois o gancho fica em contato apenas com o osso cortical. A lâmina vertebral e o processo transversal são os pontos de apoio normalmente escolhidos.

    Hastes

    As hastes são as partes da instrumentação responsáveis pela união de vários pontos de ancoragem óssea de um dispositivo. Normalmente, as hastes são fixadas aos parafusos ou ganchos, ou seja, fazem parte da interface implante-implante, enquanto os parafusos/ganchos fazem parte da interface osso-implante.

    As hastes são fixadas aos parafusos/ganchos através de porcas ou clipes de travamento. Este travamento pode ocorrer diretamente por sobre a cabeça do parafuso ou lateralmente ao mesmo. O cirurgião deve utilizar o sistema com o qual se sinta mais confortável.

    Atualmente, as hastes são cilíndricas e são constituídas de aço ou titânio. No que tange à questão da resistência à ruptura, tanto o aço quanto o titânio são suficientes para ser usados como implantes vertebrais, pois a média de ciclos de uma coluna vertebral é de três milhões/ano, e estes ciclos são de baixa frequência (0,2 Hz). Somente em ciclos acima de 4 Hz são observadas diferenças significativas entre o aço e o titânio.

    Cages

    O aparecimento dos cages de substituição de disco decorre da compreensão de que o disco intervertebral, principalmente degenerado, não é capaz de impedir o vergamento (bending) de uma reconstrução posterior com parafusos/ganchos isolada. Tal fato justifica a grande frequência de soltura e ruptura de implantes, particularmente na extremidade caudal de uma reconstrução vertebral longa.

    A princípio, os cages foram pensados para ser aplicados separadamente na coluna vertebral anterior. Eles são suficientes para resistir às cargas compressivas aplicadas na flexão. Entretanto, rapidamente observou-se que, quando são aplicados como implante único, são ineficazes para suportar as forças de torção ou extensão.

    Para evitar esses problemas, é fundamental associar a instrumentação posterior ou utilizar os cages que já vêm acoplados às placas aparafusadas nos corpos vertebrais adjacentes. A área de contato do cage com os corpos vertebrais também é importante, e quanto maior a área de contato, menor será a pressão exercida e a chance de migração intraóssea do cage.

    Os cages de substituição do disco podem ser aplicados com as seguintes técnicas: via posterior (PLIF); via anterior (ALIF); extremo lateral/transpsoas (XLIF); transforaminal (TLIF).

    Placas

    As placas anteriores unidas aos corpos vertebrais por parafusos são muito utilizadas, principalmente na coluna cervical. Deve-se considerar que a fixação de parafusos no osso esponjoso do corpo vertebral é uma fixação frágil, especialmente quando não é possível a fixação de dois corticais.

    O conhecimento profundo da biomecânica é fundamental para compreender quais implantes devem ser utilizados e em que momento. Nem todas as afecções da coluna vertebral que precisam de cirurgia requerem a utilização de um implante. Apenas em alguns pacientes com tumores secundários com pouca sobrevida podem ser utilizados implantes sem enxerto ósseo. Os implantes vertebrais propiciam estabilidade imediata no pós-operatório, previnem e corrigem as deformidades, porém nunca substituem a artrodese vertebral: eles são auxiliares. Apenas as artrodeses poderão garantir um bom resultado clínico no longo prazo.

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