Vias de acesso no membro superior

Mão

– ACESSO VOLAR (TUNEL DO CARPO)
01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL
02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTÉREIS
03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.
04) DEMARCADA INCISÃO COM AZUL DE METILENO, ESSA SE ESTENDENDO DE 1 CM PROXIMAL A PREGA PALMAR TRANSVERSA DISTAL, LONGITUDINALMENTE ULNAR A PREGA TENAR ATÉ PREGA DE FLEXÃO DO PUNHO, ENCURVADA INCISÃO EM SENTIDO ULNAR NA PREGA DE FLEXÃO DO PUNHO,
05) INCISADA PELE, DISSECÇÃO CUIDADOSA DO TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, INCISADA FASCIA PALMAR SUPERFICIAL, IDENTIFICADO LIGAMENTO TRANSVERSO DO CARPO, INSERIDO CUIDADOSAMENTE TESOURA LOGO ABAIXO DO LIGAMENTO, INCISADO CUIDADOSAMENTE O LIGAMENTO, NO LADO ULNAR (PARA EVITAR LESÃO DOS RAMOS MOTORES DO MEDIANO PARA MUSCULATURA TENAR), COM BISTURI FRIO, SOB PROTEÇÃO DA TESOURA, IDENTIFICADO N. MOTOR DO MEDIANO, IDENTIFICADO N. MEDIANO, EVIDENCIADO “SINAL DA AMPULHETA” NO NERVO, DESCOLADO DELICADAMENTO NERVO MEDIANO REBATENDO PARA LATERAL, REALIZADA SINOVECTOMIA, REALIZADO INVENTARIO DA CAVIDADE, NÃO IDENTIFICADO ESTRUTURAS ANOMALAS.
06) FECHAMENTO DA PELE COM PONTOS SIMPLES COM NYLON 5.0.
07) CURATIVO ESTERIL ACOLCHOADO.
08) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 20 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS.
09) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS

Punho

– ACESSO VOLAR TIPO HENRY
01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL
02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTÉREIS
03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.
04) INCISADA PELE, REGIÃO VOLAR, ACESSO TIPO “HENRY”, PELE, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, HEMOSTASIA, CLIVAGEM ENTRE M.M. BRAQUIORADIAL E M.M. FLEXOR RADIAL DO CARPO, IDENTIFICADA E AFASTADA ARTERIA RADIAL PARA LATERAL, INCISADO M.M. PRONADOR QUADRADO COM BISTURI ELETRICO, INCISADO E DESTACADO PERIOSTEO VOLAR DO RADIO, REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, POSICIONAMENTO E FIXAÇÃO DE PLACA VOLAR MOLDADA EM “T” (6 FUROS) COM 06 PARAFUSOS. LIMPEZA COM SF0,9%.
05) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SÍNTESE.
06) FECHAMENTO POR PLANOS.
07) CURATIVO ESTÉRIL
08) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA VOLAR ANTEBRAQUIOPALMAR.
09) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS.
10) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS.

– ACESSO DORSAL
01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL
02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS
03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG
04) INCISADA PELE (APROXIMADAMENTE 8 CM), REGIÃO DORSAL, PELE, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, HEMOSTASIA, EXPOSTO RETINACULO DOS EXTENSORES, INCISADO QUARTO COMPARTIMENTO (CONTEM EXTENSORES DOS DEDOS E EXTENSOR DO INDICADOR), AFASTADOS TENDÕES, INCISADO LONGITUDINALMENTE O LIGAMENTO RADIOCARPAL DORSAL, DISSECÇÃO SUBPERIOSTEAL E LEVANTADO TENDÕES EXTENSORES, REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.
05) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.
06) RAFIA DO LIGAMENTO RADIOCARPAL DORSAL, RAFIA DO RETINACULO DOS EXTENSORES, FECHAMENTO DE PELE.
07) CURATIVO ESTERIL
08) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA VOLAR ANTEBRAQUIOPALMAR.
09) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS.
10) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS.

Antebraço

Acesso de Henry no antebraço

– ACESSO VOLAR – TIPO “HENRY”
01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRAÇO SOBRE MESA DE MÃO EM SUPINAÇÃO.
02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS
03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.
04) PALPADO TENDÃO BICEPS PROXIMALMENTE E ESTILOIDE RADIAL DISTAL, DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO-SE DE UM PONTO LATERAL AO TENDÃO DO BICEPS, EXTENDENDO-SE PELA BORDA MEDIAL DO MM. BRAQUIORRADIAL ATÉ O ESTILOIDE DO RADIO.
05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA.

06) PROXIMALMENTE: IDENTIFICADO TENDÃO DO BICEPS, INCISADO LATERALMENTE AO TENDÃO DO BICEPS (A. RADIAL PASSA SUPERFICIAL E MEDIAL AO TENDÃO DO BICEPS NESSE PONTO), SUPINADO TOTALMENTE O ANTEBRAÇO, EVIDENCIADA INSERÇÃO DO MM. SUPINADOR NA FACE ANTERIOR DO RADIO, INCISADO MM SUPINADOR NA SUA INSERÇÃO E DISSECADO SUBPERIOSTEALMENTE, AFASTADO DELICADAMENTE PARA LATERAL (N. INTEROSSEO POSTERIOR ENCONTRA-SE ENTRE AS FIBRAS DO M.M SUPINADOR).

06) TERÇO MÉDIO: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM BRAQUIORRADIAL (N. RADIAL) E O MM. FLEXOR RADIAL DO CARPO (N. MEDIANO), EVIDENCIADO MM. PRONADOR REDONDO E MUSCULO FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS, PRONADO ANTEBRAÇO E INCISADO PRONADOR EM SUA INSERÇÃO NO RADIO, DESTACADO SUBPERIOSTEALMENTE E AFASTADO MEDIALMENTE.

06) DISTALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM BRAQUIORRADIAL (N. RADIAL) E O MM FLEXOR RADIAL DO CARPO (N. MEDIANO), EVIDENCIADO MM. PRONADOR QUADRADO, INCISÃO BORDA LATERAL DO RADIO, DESTACADO MUSCULO SUBPERIOSTEALMENTE E AFASTADO MEDIALMENTE (JUNTAMENTE COM MM FLEXOR LONGO DO POLEGAR)

07) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.
08) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.
09) FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.
10) CURATIVO ESTERIL
11) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.
12) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS
13) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS.

Acesso de Thompson

– ACESSO DORSAL – de Thompson
01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRAÇO SOBRE MESA DE MÃO EM PRONAÇÃO, OU SOBRE O TORAX + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL
02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS
03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.
04) PALPADO EPICONDILO LATERAL (EL) DO ÚMERO E TUBERCULO DE LISTER (TL), DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO-SE DE UM PONTO ANTERIOR AO EL E UM PONTO DISTAL AO TL.
05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA.

06) PROXIMALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR DOS DEDOS (N. INTEROSSEO POSTERIOR), IDENTIFICADO M.M. SUPINADOR, IDENTIFICADO N. INTEROSSEO POSTERIOR, DESCOLADO MM SUPINADOR SUBPERIOSTALMENTE DE DISTAL PARA PROXIMAL.

06) TERÇO MÉDIO: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR DOS DEDOS (N. INTEROSSEO POSTERIOR), IDENTIFICADO MM ABDUTOR LONGO DO POLEGAR E EXTENSOR CURTO DO POLEGAR, INCISADA MARGEM RADIAL DESSES MUSCULOS, REBATIDOS MUSCULOS DISTALMENTE.

06) DISTALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR LONGO DO POLEGAR, DISSECÇÃO SUBPERIOSTEAL.

07) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.
08) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.
09) FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.
10) CURATIVO ESTERIL
11) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.
12) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS.
13) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS.

– ACESSO A ULNA
01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRAÇO SOBRE O TORAX, PRONADO.
02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS
03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.
04) PALPADA MARGEM SUBCUTANEA DA ULNA EM TODA SUA EXTENSÃO, DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO-SE SOBRE A ULNA.
05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA, IDENTIFICADO MM EXTENSOR ULNAR DO CARPO (N. INTEROSSEO POSTERIOR) E O MM. FLEXOR ULNAR DO CARPO (N. ULNAR). DISSECÇÃO PELO PLANO DE CLIVAGEM DESSES MUSCULOS, SUBPERIOSTEALMENTE (NUNCA NA MASSA DO MM FLEXOR ULNAR DO CARPO – N. E A. ULNAR CORREM ABAIXO DESSA MUSCULATURA).
PROXIMALMENTE ENCONTRA-SE PLANO ENTRE O MM. FLEXOR ULNAR DO CARPO (N. ULNAR). E O MM. ANCONEO (N. RADIAL);
06) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.
07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.
08) FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.
09) CURATIVO ESTERIL
10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.
11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS
12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS

Acessos para o nervo radial
Acessos para o nervo radial.

Cotovelo

– ACESSO POSTERIOR
– Via posterior: geralmente necessita de osteotomia do olécrano
– Melhor exposição da superfície do cotovelo
– Incisão
– Longitudinal, 5 cm acima do olécrano na linha média
– Logo acima do olécrano, incisão curvada lateralmente e depois medialmente
– Plano internervos: não há
– Dissecção superficial
– Incisão da fáscia profunda na linha média
– Identificação e isolamento do nervo ulnar
– Se osteotomia do olécrano: fazer furos fios antes da osteotomia
– Em V com ápice distal, a 2 cm da ponta do olécrano
– Dissecção profunda
– Descolamento dos tecidos moles da face medial e lateral do olécrano
– Extensão: pode ser feita distalmente pela borda subcutânea da ulna
– Proximalmente: até ¼ distal do úmero – risco de lesão do nervo radial

01) PACIENTE EM DVH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, SOBRE A MESA.
02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS
03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.
04) PALPADO O OLECRANO E FACE POSTERIOR DO UMERO, DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, POSTERIORMENTE INICIANDO-SE NA LINHA MÉDIA DOBRE O TRÍCEPS, 10 CM ACIMA DA LINHA ARTICULAR, INCLINANDO LATERALMENTE AO OLECRANO E SEGUINDO A BORDA LATERAL DA ULNA.
05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA, INCISADA FASCIA NA LINHA MÉDIA, PALPADO N. ULNAR NA PARTE POSTERIOR DO EPICONDILO MEDIAL, INCISADA FASCIA QUE RECOBRE N. ULNAR, DISSECADO INTEGRALMENTE O NERVO E REPARADO COM PENROSE. MARCADO OSTEOTOMIA DO OLECRANO, PERFURADO OLECRANO, REALIZADA OSTEOTOMIA TRANSVERSA DO OLECRANO A 2 CM DE SUA EXTREMIDADE, LEVANTADO OLECRANO E DESTACADO MM. TRICEPS DA PARTE POSTERIOR DO UMERO. (NÃO EXTENDER DISSECÇÃO PROXIMALMENTE AO 1/4 DISTAL DO UMERO – N. RADIAL PASSA DE POSTERIOR PARA ANTERIOR NESSE NIVEL).
06) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.
07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.
08) REDUZIDO FOCO DE OSTEOTOMIA DE OLECRANO, FIXADA COM PARAFUSO ESPONJOSO DE GRANDES FRAGMENTOS. FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.
09) CURATIVO ESTERIL
10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.
11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 90 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO DISTAL, PULSO RADIAL E ULNAR CHEIOS E SIMETRICOS.
12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS

Via de Kocher

– Via de Kocher
– Lateral em J
– Incisão 5 cm proximal ao cotovelo sobre a crista supracondilar do úmero
– Extensão distal sobre a crista, 5 cm distal à cabeça radial e curva-se medialmente sobre a borda posterior da ulna
– Dissecção entre o tríceps e o braquiorradial e extensor radial longo do carpo
– Distal à cabeça: separar extensor ulnar do carpo do anconeo

– ACESSO POSTERO LATERAL – C. RADIO
– Via posterolateral: uso exclusivo para cirurgia na cabeça radial

01) PACIENTE EM DDH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, ANTEBRAÇO PRONADO.
02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS
03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.
04) PALPADO EPICONDILO LATERAL E CABEÇA DO RADIO E OLECRANO, DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, INICIANDO SOBRE A SUP POSTERIOR DO EPICONDILO LATERAL SEGUINDO PARA DISTAL LEVEMENTE ENCURVADA ATÉ UM PONTO SOBRE A BORDA POSTERIOR DA ULNA.
05) INCISADA PELE (APROX 5 CM) E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA, INCISADA FASCIA , IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM DISTALMENTE, ENTRE MM. EXTENSOR ULNAR DO CARPO (N. INTEROSSEO POSTERIOR) E O MM. ANCONEO (N. RADIAL), DESTACADO PARTE DA ORIGEM SUPERIOR DO ANCONEO DO EPICONDILO LATERAL, SEPARADOS MM ANCONEO E MM EXTENSOR ULNAR DO CARPO. PRONADO ANTEBRAÇO, INCISADA CAPSULA (NÃO ANTERIORMENTE, NÃO INCISAR DISTAL AO LIG. ANULAR).
06) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA DA CABEÇA DO RADIO, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.
07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.
08) FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.
09) CURATIVO ESTERIL
10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.
11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 90 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO DISTAL, PULSO RADIAL E ULNAR CHEIOS E SIMETRICOS.
12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS

– Via anterior: para exploração neurovascular

Acesso de Henry ao cotovelo

– Via anterolateral: é a extensão da via anterolateral do úmero e do rádio distal
– Expõe a face lateral da articulação
– Pode ser extendida proximalmente e distalmente do ombro ao rádio distal
– Incisão
– 5 cm acima da prega flexora, sobre a borda lateral do bíceps
– Segue a borda lateral do bíceps distalmente mas curva a incisão lateralmente no cotovelo para evitar cruzar a prega a 90º
– Incisão continua inferiormente curvando-se medialmente em direção a borda medial do braquiorradial
– Plano internervos
– Proximalmente: entre braquial (musculocutâneo) e braquiorradial (radial)
– Distalmente: entre braquiorradial (radial) e pronador redondo (mediano)
– Dissecção superficial
– Identificar o nervo cutâneo lateral, ramo sensitivo do musculocutâneo
– Mais superficial à fáscia profunda nos 5 cm distais do braço, lateral ao tendão do bíceps, no intervalo entre o braquiorradial
– É rebatido medialmente com o retalho
– Nervo radial superficial: fica mais profundo no mesmo compartimento
– Identificação do intervalo entre o braquiorradial e braquial
– Braquiorradial é desviado lateralmente e braquial medialmente
– Identificação do nervo radial
– Incisão da fáscia ao longo da borda medial do braquiorradial
– Segue-se o nervo radial distalmente até formação dos 3 ramos
– Interósseo posterior que entra no supinador
– Ramo sensitivo: passa abaixo do antebraço atrás do braquiorradial
– Ramo motor para o extensor radial curto do carpo
– Abaixo da divisão do nervo: plano entre o braquiorradial na face lateral e pronador redondo na medial

– Via medial: pode ser extendida proximalmente
– Acesso bom para a face medial mas necessita de osteotomia do epicôndilo medial para melhor exposição

Braço

Abordagem ântero-lateral

Proximalmente, identificam-se a clavícula, o processo cora-cóide e a prega axilar. No terço médio e distal, os principaispontos de referência são o ventre muscular do bíceps e a pregade flexão do cotovelo. Para uma abordagem umeral ampla, deproximal a distal, o ponto inicial é logo abaixo da clavícula elateral ao processo coracóide. A incisão de pele se seguirá emdireção à prega axilar, passando lateralmente a esta e seguindoem direção à borda lateral do músculo bíceps. Desce, então,paralela ao bíceps em linha reta até mais ou menos 5 cmproximal à prega do cotovelo, onde angulará medialmente (30 a 45º) até alcançar essa prega.

Abordagem lateral distal

Identifica-se o côndilo lateral do úmero. A incisão é demarcadadesde o côndilo lateral subindo pela face lateral do braço emseu terço distal (Fig. 81.27). A abordagem de pele e subcutâneodeve cuidar para evitar lesão de ramos cutâneos sensitivos,principalmente o ramo cutâneo lateral do antebraço. Afastan-do-se a pele e o subcutâneo, expõe-se a fáscia sobre o braquior-radial anteriormente e a porção medial do tríceps posterior àlinha médio-lateral do úmero (Fig. 81.28). O nervo radial deve-rá ser identificado proximalmente ao braquiorradial, entre esteúltimo e o braquial proximalmente, cruzando de posterior paraanterior. Uma vez visualizado o nervo radial, para exposiçãodo terço distal do úmero deve-se incisar a fáscia na linha mé-dio-lateral longitudinalmente. Desinsere-se junto ao periósteoparte do tríceps para posterior e o braquiorradial anteriormen-te, expondo-se, assim, a porção lateral do terço distal do úmerocom o nervo radial identificado na porção proximal e anteriorda incisão.

Abordagem posterior

Como ponto de referência, deve-se identificar o acrômio poste-rior e a fossa olecraniana, além da diáfise umeral. A incisãode pele estende-se na linha posterior da diáfise do úmero,desde 5 a 8 cm distal ao acrômio até a fossa olecraniana (ou àponta do olécrano com o cotovelo em extensão). Com o afastamento de pele e subcutâneo, visualizam-se sob afáscia a porção longa do tríceps medialmente, a porção lateraldo tríceps lateralmente e a inserção do deltóide superiormente. Essa divisão dos ventres musculares do trícepsse identifica mais facilmente após a abertura longitudinal dafáscia. Proximalmente, junto à inserção do deltóide, palpa-secom o indicador a divisão entre as porções lateral e longa dotríceps. A dissecção e a abertura do espaço entre os dois po-dem iniciar-se com o dedo mesmo e prosseguir de maneiracuidadosa, com dissecção romba, pois o nervo radial e a artéria braquial profunda cruzam logo abaixo dessa camada muscular a essa altura de medial proximal para lateral distal. Essas duas porções do tríceps se fundem em um tendão único distalmente, que deve ser aberto longitudinalmente com bisturi. Afastando-se as porções lateral e longa dotríceps (com cuidado para não haver estiramento do nervo radial), visualiza-se no plano profundo, encobrindo a diáfiseumeral, a porção medial do tríceps. Esta deve seraberta na sua linha média longitudinalmente e desinseridasubperiostalmente para exposição da diáfise umeral

Ombro

Acesso anterior à clavícula

A incisura esternal é o ponto de reparo mais medial da incisão. Através dela, palpe a clavícula lateralmente à articulação acromioclavicular, palpando a face subcutânea da clavícula.
Faça uma incisão seguindo a forma em S da anatomia da clavícula, começando pela extremidade medial. O local e a extensão da incisão dependem da
indicação clínica da cirurgia.
Com cuidado, retire as partes moles da face subcutânea da clavícula no plano subperiosteal. Tenha cautela para preservar tanto tecido mole quanto possível, particularmente em casos de fi xação de fratura.

Acesso anterior à articulação do ombro

O acesso anterior é conhecido pela copiosa hemorragia da pele e da tela subcutânea durante a dissecção superfi cial. A hemorragia deve ser controlada
antes de se dissecar as camadas mais profundas. A falha em consegui-lo pode ocultar estruturas anatômicas importantes e pôr em risco sua integridade.

Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica. Encaixe um coxim embaixo da coluna vertebral e da margem medial da escápula para levar o
lado atingido para a frente, deixando o braço para trás e abrindo a articulação anterossuperiormente. Eleve a cabeceira da mesa 30 a 45° para reduzir
a pressão venosa e, assim, diminuir o sangramento, permitindo que o sangue escoe para longe do campo operatório durante a cirurgia. Se um travesseiro for usado, tenha certeza de que é acolchoado para evitar a compressão dolorida na nuca. Drapeje o braço livre porque ele terá de ser movimentado durante o acesso.
Se usar intensifi cador de imagem durante a cirurgia, assegure-se de que imagens adequadas sejam obtidas antes da preparação e do drapejamento do paciente.

acesso deltopeitoral

Processo coracoide: O cirurgião deve colocar seus dedos no ponto mais profundo da concavidade clavicular distalmente, cerca de 2,5 cm da margem
anterior da clavícula, e comprimir seguindo uma direção oblíqua lateral e posteriormente, até sentir o processo coracoide. O processo direciona-se anterolateral; como se encontra profundamente encoberto pelo músculo peitoral maior, só pode ser sentido por meio de palpação firme.

Sulco deltopeitoral: O sulco deltopeitoral é mais fácil de ver do que de sentir, sobretudo em pacientes magros. A veia cefálica, que se encontra no sulco, às vezes é visível.

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Vias de acesso
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