Trauma raquimedular

Epidemiologia

– Lesão medular ocorre entre 15% a 20% das fraturas da coluna vertebral.
– Predomínio entre 15 e 40 anos.
– Fraturas vertebrais = 4 homens para 1 mulher.
– Causas acidentes automobilísticos, queda de altura, mergulho e FAFs.
– 2/3 das lesões medulares estão na coluna cervical, 10% na torácica e 4% na toracolombar.
– Em idosos (>75anos): 60% das fraturas vertebrais ocorrem por queda.

Anatomia

– A medula ocupa 35% do canal em C1, e 50% nas cervical baixa e toracolombares. A medula mede no adulto cerca de 45 cm.
– O 1º par emerge entre o ocipital e o atlas, de modo que, na coluna cervical, o nervo emerge cranialmente a sua vértebra correspondente. A partir de T1 o nervo emerge caudal a sua vértebra correspondente.
– Dermátomo = área da pele inervada (sensibilidade) por uma raiz nervosa.
– Cone medular = terminação caudal da medula espinhal. Contém os mielomeros sacrais e coccígeos. Se localiza ao nível de L1.
– Cauda eqüina = raízes sensitivas e motoras dos mielomeros lombosacrais.

Avaliação clínica da lesão da coluna vertebral

– Uma em cada 3 lesões medulares não são diagnosticadas inicialmente. Principalmente quando associada a TCE, politrauma ou intoxicação alcoólica.

– Plegia = ausência de contração muscular
– Paresia = diminuição de forca
– Tetraplegia = alteração das funções motora e/ou sensitivo em membros superiores, do tronco dos membros inferiores e dos órgãos pélvicos.
– Paraplegia = perda da função motora e/ou sensitiva nos segmentos torácicos, lombares e sacrais da medula espinhal.

Exame Físico

– Indícios de lesão medular: respiração diafragmática, ausência de resposta ao estimulo doloroso, incapacidade de movimentos involuntários dos membros, alteração do controle dos esfíncteres, priapismo, presença de reflexos patológicos, queda da pressão com bradicardia (choque neurogênico).

Exame neurológico:
• nível de consciência: Escala de Glasgow.

Exame de sensibilidade tátil, térmica, dolorosa, vibração e propriocepção:
• Dermátomos:
C2: protuberância occiptal —————- T5 – 5º EIC
C3: fossa supraclavicular ——————-T6 – processo xifóide (Tarcisio)
C4: articulação acrômio-clavicular —- T7 – 7º EIC
C5: borda lateral da fossa antecubital – T8 – rebordo costal
C6: Polegar ————————————— T9 – 9º EIC
C7: Dedo médio ——————————— T10 – umbigo
C8: dedo mínimo —————————— T12 – ligamento inguinal
T1: borda medial da fossa antecubital – L2 – Antero medial da coxa
T2: ápice da axila —————————— L3 – côndilo medial do fêmur
T3: 3º Espaço intercostal (EIC) ———- L4 – maléolo medial
T4: Mamilo ————————————— L5 – hálux
S1: superfície externa do calcanhar — S3 – tuberosidade isquiatica
S2: linha media da fossa póplites —— S4 e S5 – área perineal

Exame motor (escala de força “Kendall e McCreary”)
• Normal: 5
• Movimento ativo que vence a resistência: 4
• Movimento ativo que vence a gravidade: 3
• Movimento ativo que não vence a gravidade: 2
• Contração muscular palpável ou visível: 1
• Paralisia total – 0

Exame Motor das raízes
• C5 – flexão do cotovelo
• C6 – extensão do punho
• C7 – extensão do cotovelo
• C8 – flexão dos dedos
• T1 – abdução do dedo mínimo
• L2 – flexão da coxa
• L3 – extensão do joelho
• L4 – dorsiflexão do pé
• L5 – extensão do hálux
• S1 – flexão plantar do pé

Classificação de Frankel
• A – motricidade ausente e sensibilidade ausente
• B – motricidade ausente e sensibilidade presente
• C – motricidade presente não útil (2 ou 3) e sensibilidade presente
• D – motricidade presente e útil (4) e sensibilidade presente
• E – motricidade normal e sensibilidade normal

Reflexos tendinosos profundos
• Nas lesões medulares estão exacerbados e nas lesões do nervo periférico ou presença do choque medular estão ausentes.
• Bicital – C5
• Estilorradial – C6
• Tricipital – C7
• Patelar – L4
• Aquileu – S1

Choque medular
Estado de completa arreflexia da medula espinhal após trauma grave. Ausência total de sensibilidade, motricidade e reflexo bulbo-cavernoso.
– O Reflexo bulbo-cavernoso avalia o arco reflexo de S2-S4 e é pesquisado pela compressão da glande ou clítoris/tração por SVD, que provocam contração do esfincter anal. Pode estar ausente na lesão do cone medular.
O retorno deste indica o fim do choque. O choque geralmente perdura até 48h e sua persistência indica mau prognóstico.
– Sequência de retorno de reflexos após choque medular: bulbo cavernoso/ esfincter anal/ flexores plantares/ tendinosos do joelho e tornozelo.

ASIA: avaliação da American Spine Injury Association

Tratamento

ATLS >
– Medicamentos:
Primeiras 8 horas do trauma: metilprednisolona: 30mg/kg nas primeira hora e 5,4mg/kg em infusão constante por 23 horas.
– – Contraindicação: FAFs, FABs, paciente com risco de vida, crianças abaixo de 14 anos, mulheres grávidas.
– – Drogas novas: gangliosídeos (GM1): capacidade de estimular formação e crescimento de neuritos (expansão dos axônios). Não deve ser associado a metilprednisolona.

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Última atualização porMarcioR4

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