Mão reumatóide

Generalidades

=> Deformidade típica da mão reumatóide ocorre à nível da art MTF (desvio ulnar com subluxação ou luxação dos dedos). Postula-se que seja secundário a frouxidão cápsulo-ligamentar radial, colapso do punho com desvio radial dos mtc, desvio ulnar dos extensores dos dedos, ação dos músculos intrínsecos.

=> Outras deformidades:
– art IFP (deformidade em botoeira ou “pescoço de cisne”)
– art IFD (dedo em martelo).
– No polegar, além destas deformidades, destaca-se a “dedo de guarda caça”, que corresponde ao afrouxamento do ligamento colateral ulnar. Este “afrouxamento” pode envolver os ligamentos da placa volar levando a hiperextensão da art MTF do polegar.

=> A tenossinovite dos tendões flexores e extensores leva a erosão, atritamento e a conseqüente ruptura dos tendões (mais frequentes nos extensores). Dentre as rupturas dos tendões extensores as mais comuns na AR são:
– extensor longo do polegar (atrito no tubérculo de lister), seguidos do extensor do 4º e 5º dedo.
– ao nível dos flexores (a ruptura é mais freqüente no flexor longo do polegar), a inflamação pode levar ao dedo em gatilho ou em casos avançados, destruir as polias.
– pode haver também ruptura dos ligamentos radio cárpico s(radioescafocapitato) ou radiossemilunar, levando a instabilidades (VISI)

Tratamento

Clínico

Aines, corticóides, imunossupressores (methotrexate, ciclofosfamida, azatioprina, etc), órteses de manutenção (usadas durante atividades manuais), de repouso (uso noturno) ou de correção de deformidades (tração elástica).

Cirúrgico

Inclui as tenossinovectomias, sinovectomias, cirurgias de tendões, artroplastias (com ou sem próteses) e artrodeses.

A) Tenossinovectomia: indicado em pacientes refratários ao tratamento conservador e o momento ideal será decidido pela equipe (reumatologista, terapeuta acupacional , cirurgião de mão). Deve-se evitar a progressão das deformidades (limitação funcional, rupturas, etc).
Opções: dorsal do punho (pode abranger os 6 compartimentos dorsais), ventral do punho (a nível do canal do carpo, sendo a compreessão do mediano uma indicação de cirurgia precoce), flexores dos dedos (deve-se preservar ao máximo as polias). Na fase mais tardia deve-se fazer, além da tenossinovectomia, a reconstrução das polias destruídas e em um 2º tempo a tenólise dos tendões envolvidos e aderidos.

B) Sinovectomia das articulações: o ideal é indicá-la antes de ocorrer as lesões ósseas e ligamentares, devido ao risco de instabilidades e luxações. Mesmo com as deformidades já instaladas, ela é indicada para evitar a progressão das articulações. No POI, a articulação deve ser imobilizada (evitando deformidade em flexão), seguida de mobilização precoce, principalmente as art MTF e IFP. A sinovectomia do punho não é muito freqüente, sendo mais indicada as artrodeses segmentares ou totais

C) Excisão da Cabeça da Ulna (cirurgia de Darrash): indicada quando houver incongruência na art radio ulnar distal com lesão da cartilagem articular, porém com estabilidade radio-cárpica .

D) Rupturas tendinosas: geralmente a tenorrafia ou os enxertos tendinosos não apresenta resultados satisfatórios, pois os tendões são patológicos (friáveis, isquemiados) e a cicatrização não é adequada.
– Subluxação dorsal da ulna distalmente contribui p/ a rupura dos 3 tendões mais ulnares, porque a extremidade do osso é irregular. Os tendões deslizam entre ela e o ligamamento carpal dorsal intacto e firme. O extensor longo do polegar rompe ao nível do Lister.
Opções:
– Extensor:Aguda: reparo por sutura direta / Crônico: Enxerto segmentar. Sutura latero-lateral a um tendão adjacente. Transferência (TFS 5 dedo p/ 3/4/5 extensores; TEPI p/ TELP).
– – extensores do 4ºe 5ºdedos : sutura do coto distal aos extensores mais radiais íntegros. Se houver rupturas de todos os extensores, opta-se pelas transferências tendinosas (flexor ulnar ou radial do carpo)
– – extensor longo do polegar: transferência tendinosa do extensor próprio do indicador ou extensor curto do polegar (melhor opção se já houver artrose da art MTF, onde será indicado a artrodese)
– Flexor: Mais incomum. 2 locais: Dentro do dedo: tenossinovite / No punho: erosão óssea (TFLP). A ruptura de t. flexor ao nível do punho é mais bem reparada por sutura de t. adjacentes ou por enxertos segmentares.
– – flexor longo do polegar: transferência do flexor superficial do 4º dedo
– – flexores dos dedos: pode-se utilizar enxerto do palmar longo ou plantar delgado
– Enxertos tendíneos quase sempre falham. Exceção é a ruptura TFLP no punho.

E) Artrodese: indicada se houver comprometimento grave da superfície articular com lesão irreversível do tecido cartilaginoso. São indicadas principalmente nas art MTF e IFP do polegar, art IFP dos dedos e no punho. Uma das técnicas corrsponde ao desbridamento articular associado a osteossíntese com fios de Kirschner .

F) Artroplastia: geralmente indicada para as art MTF dos dedos, com ou sem prótese
– sem prótese: nas art MTF a cirurgia consiste no desbridamento articular + reposicinamento do aparelho extensor + redução da articulação + tenotomia ou transferência dos músculos intrínsecos.
– com prótese: indicada nas art MTF com degeneração, instável, luxada e com desvio ulnar levando a grave comprometimento funcional da mão

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Última atualização porMarcioR4

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