Lesões ou rupturas ligamentares no joelho

Os ligamentos

Ligamento: predomínio do colágeno tipo I
Transição ligamento – osso: mudança da flexibilidade:
– ligamento -> fibrocartilagem -> fibrocartilagem mineralizada -> osso

Suprimento sanguíneo

Ligamentos cruzados
– Ramos ligamentares da genicular média e ramos terminais das geniculares inferiores
– Cruzados são envoltos por bainha sinovial com vasos sinoviais
– Suprimento sanguíneo predominantemente originário de partes moles

Ligamentos colaterais
– Medial e lateral: ramos das artérias geniculares lateral e medial

Fisiologia da cicatrização ligamentar extra-articular

– Lesão -> exsudato dos vasos sanguíneos lesados -> organização de coágulo de fibrina -> proliferação celular -> síntese de matriz extracelular -> remodelamento do tecido de reparo

Fase I: inflamação – durante as 1ª 72 horas de lesão
– Bordas rompidas retraem
– Lesão de vasos -> hematoma -> liberação de citocinas -> migração de células inflamatórias
– Células: PMN, linfócitos, macrófagos
– No final da fase: células mesenquimais não diferenciadas -> fibroblastos
– Fibroblastos: produz matriz de proteoglicanos e colágeno (maior parte, tipo III)

Fase II: proliferação celular e da matriz – ocorre pelas próximas 6 semanas
– Associada com a organização do coágulo de fibrina
– Espaço entre as bordas da lesão é preenchida com tecido de granulação friável
– Célula predominante: fibroblasto
– Nesta fase, há predomínio do colágeno tipo I
– Alterações correlacionadas com aumento da resistência tênsil da matriz

Fase III: remodelação – após semanas
– Redução relativa da celularidade e vascularização da cicatriz
– Aumento da densidade e da organização do colágeno

Fase IV: maturação
– ocorre por muitos meses mas sempre permanece um pouco desorganizado e hipercelular

Reparo de acordo com o tratamento

– Reparo por sutura: cura com pouca formação de cicatriz e mais rapidamente
– É mais forte do que o não reparado a curto prazo

– Sem sutura: fica mais frouxo: provalvemente pela elasticidade maior da cicatriz

– Localização extra-articular: ambiente mais condutivo para cicatrização do que os cruzados

– Localização intra-articular
– LCA: não cicatriza espontaneamente

Fisiologia do enxerto biológico para os ligamentos cruzados

Autógeno

Tendão quadricipital, tendões flexores e tendão patelar
– Após transplante: é envolvido por tecido sinovial vascular durante as 1as 4-6 semanas
– Revascularização completa: pode levar até 20 semanas
– Melhor forma de manter propriedades mecânicas: posição adequada do enxerto

Aloenxerto
– Tecido transplantado de outro indivíduo
– Ausência de componentes celulares
– Funciona como o enxerto autólogo

Tratamentos

Conservador

Isolado:
– Incompleta: proteção de carga e imobilização temporária
– – Carga pode ser autorizada se sem dor, com órtese em extensão
– – Carga sem muletas: quando puder andar sem mancar
– – Retorno ao esporte:
– – – Grau I: 2 semanas
– – – Grau II: 3 semanas
– – – Grau III (completa – somente para LCM e LCP):
– – – Extensão completa por 3 semanas
– – – Após 2 semanas: ADM na faixa de amplitude indolor
– – – Muletas até parar de mancar
– – – Quando recuperar 80% da força, instituir treino de agilidade
* Lesão completa do LCA não cicatriza e do LCL cicatriza insuficiente.

Lesão combinada do LCM + LCA:
– Lesão do LCM incompleta: reparo isolado do LCA
– Lesão completa do LCM:
– – Imobilização em extensão por 3 semanas para tratar LCM
– – Reabilitação para ganho de ADM para reconstrução do LCA
– – Se durante a cirurgia, após reconstrução do LCA
– – – Estresse em valgo em extensão (+):
– – – incisão posteromedial e tensionamento ou reconstrução do ligamento oblíquo posterior
– – – Não avançar o ligamento anteriormente para evitar contratura em flexão
– Se lesão do LCM mais proximal: maior risco de perda de extensão

Lesão combinada do LCL + LCA ou LCL + LCP:
– Diferente da lesão do LCM + LCA: deve ser reparada de rotina
– Menos risco de rigidez articular no pós-operatório

Lesão dos ligamentos colaterais em crianças

– Origem e inserção nas epífises (exceção: porção superficial do LCM – insere na metáfise da tíbia)
– Maior chance de lesão da fise do que dos ligamentos
– Lesão grau III é rara
– Parcial: tratamento conservador com imobilização por 3 semanas
– Completa: < 12 anos = reconstrução extra-articular; > 12 anos = reconstrução fixando o enxerto nas epífises do fêmur e construindo o túnel tibial o mais ortogonal a fise possível, evitando que material artificial a atravesse.

> Arquivos de Resumos em pdf

Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho

Última atualização porMarcioR4

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