Lesões dos meniscos

Generalidades

O menisco é uma estrutura fibrocartilaginosa, formada por fibras colágenas radiais (disposição radial e paralela a superfície articular) e circunferenciais (dispostas na periferia do menisco). A carga axial do fêmur em direção a tíbia é transmitida pelas fibras radiais em direção as circunferenciais, de forma a deslocar o menisco lateralmente.

Vascularização

– Vem dos ramos superiores e inferiores da artéria genicular medial e lateral
– Irrigam a porção periférica do menisco
– Penetração central ocorre de 10%-30% da largura do menisco
– Genicular média: supre a inserção do corno posterior e anterior pelos vasos sinoviais

Funções do menisco

Transmissão e absorção de forças (principalmente quando flexionados), estabilização do joelho, propriocepção (presença de receptores proprioceptivos no corno posterior do menisco medial), proteção das superfícies ósseas articulares, lubrificação articular

Biomecânica do menisco

Distribuição de carga:
– Carga transmitida para as fibras de colágeno longitudinais e mantidas estabilizadas pelas fibras radiais
– Maior carga passa pela porção posterior
– Meniscos: 50% da carga com o joelho estendido e 90% com flexão
– Meniscectomia: superfície de contato cai 50%
Absorção de choque
Aumento da estabilidade articular: efeito é secundário
– Efeito predominante pelo menisco medial que impede translação anterior da tíbia
Lubrificação articular

Mecanismo de lesão

Trauma rotacional com o joelho em extensão ou flexão. Se for em rotação medial a lesão é interna e rotação lateral a lesão é externa.

Biomecânica relacionada a lesão meniscal:
– Com lesão: menisco aumenta mobilidade e reduz função de distribuição de carga e estabilização articular
– Força compressiva excessiva: lesão longitudinal
– Força de cisalhamento excessiva: clivagem horizontal ou lesão radial

Alterações biomecânicas:
– Aumento do estresse de contato: maior com meniscectomia total do que parcial
– Ressecção de 15-34% do menisco aumenta a pressão de contato
– Com 1/3 da circunferência interna perdida: estresse de contato aumenta 65%
– Meniscectomia total: aumenta estresse de contato entre 40%-700%

Perda da estabilidade:
– Meniscectomia com
– – LCA íntegro: pouca importância
– – LCA rompido: aumento de 50% na translação tibial anterior

Tipos de lesões dos meniscos

=> As lesões do menisco medial são mais comuns que as do menisco lateral. No menisco medial as lesões se iniciam no corno posterior e no menisco lateral no corno anterior

=> As lesões meniscais podem ser classificadas em traumáticas ou degenerativas, quanto a região (corno anterior, corpo e corno posterior) ou quanto a morfologia:

lesões dos meniscos

Classificação do padrão das lesões dos meniscos

Quanto a vascularização – Arnoczky:

Lesão vermelha-vermelha (destacamento periférico capsular): < 3mm da periferia
– melhor prognóstico para cicatrização
– Vasos do lado capsular e meniscal

Lesão vermelha-branca (lesão pela zona vascular periférica): 3-5 mm da periferia
– 3-5 mm da periferia
– Vascularização suficiente para cicatrização
– Vasos do lado periférico, mas ausência no lado central

Lesão branca-branca: teoricamente não cicatrizam: >5 mm da periferia

Baseada no padrão de lesão – mais utilizado:

Vertical: orientação de superior para inferior
Longitudinal: padrão comum associado à lesão de LCA
– Doente jovem, com atividade intensa
– Geralmente ocorre na periferia: se bem periférico, pode ser reparado
– Provavelmente tem origem como lesão longitudinal curta do corno posterior e avança longitudinalmente
Alça de balde: lesão longitudinal extensa
– Borda livre pode subluxar entre o côndilo femoral e o planalto
– Pode causar bloqueio por dor e espasmo muscular
Radial / transversa: também ocorre no plano vertical
– Pode ocorrer em qualquer parte
– é mais comum na porção lateral da borda livre do menisco lateral
– Se pequeno: tendência a ser assintomático
– lesão radial do corno posterior do menisco medial é um padrão comum:
– – Geralmente é degenerativo
Lesão em raiz: ocorre na borda posterior do menisco lateral
– Como na lesão em alça de balde, altamente associado à lesão do LCA
– Resultado da avulsão do menisco da sua inserção posterior ou raiz
Horizontal: padrão mais comum
– Ao contrário das longitudinais, tipicamente ocorre em mais velhos
– Alterações degenerativas
– Traumatismo leve
– Local mais comum: borda posterior do menisco medial
– Clivagem pura: fazem duas camadas de menisco
– Clivagem parcial (“flap”): demonstram extensão superior ou inferior -> mobilidade anormal
Complexa: pode ocorrer em menisco saudável, mas geralmente associado a degeneração
– Tipicamente ocorre por degeneração meniscal
– Lesão simples, não tratada, pode evoluir para complexa

As lesões meniscais traumáticas são mais comuns em jovens do sexo masculino e esportistas. Estas lesões costumam ser periféricas, radiais ou associadas a lesão ligamentar (neste caso, se não tratadas, tornam-se degenerativas ou complexas)

Baseada na estabilidade:
Aspecto mais importante do diagnóstico

Estável: não necessita de ressecção ou reparo
– Periféricas de espessura total < 5 mm
– Espessura parcial < 10 mm – Possibilidade de deslocamento < 3 mm

Instável: sintomáticas

Lesões associadas com a ruptura de menisco

Lesão ligamentar: lesão meniscal associada em 15-97% das lesões do LCA
– Lesão do LCA
– Lesão meniscal ocorre secundário a
– – Abdução tíbio-femoral, rotação externa, hiperextensão associada a desaceleração
– – Mais comum associação do menisco lateral do que medial
– – Padrão mais comum: longitudinal (alça de balde) e radial

Cistos perimeniscais

– Podem ter associação com lesão meniscal
– Origem: traumática ou degenerativa
– Mais comum em mulheres
– Sinal de Pisani: indica cisto meniscal
– – Lesão que aumenta em tamanho com a extensão e reduz com a flexão
– Lesões associadas com cisto perimeniscal: clivagem horizontal, radial e em alça
– Local comum: interlinha lateral (local mais comum para lesão radial e horizontal)
– Cisto de Baker pode estar associado com a lesão do corno posterior do menisco
– Diagnóstico diferencial do cisto perimeniscal
– – Cisto sinovial, fibroma, bursite, cisto da articulação tibiofibular proximal, lesões tumorais

Quadro clínico

Crises com intervalos assintomáticos (dor + edema + limitação funcional), bloqueio articular (se a lesão for em alça de balde). Nas lesões degenerativas, a dor também pode aparecer no repouso. O exame físico é composto pelas manobras de Apley, Mcmurray, Steimam e Duck Walk Test.

Avaliação da doença meniscal

História:
– Tipicamente relacionados ao trauma, mas não é necessário para a lesão
– Mecanismo de trauma: torção do joelho com o pé fixo
– Instalação do inchaço
– – rápido: lesão da periferia vascularizada – lenta: lesão da área avascular
– Dor:
– – Intermitente: relacionado a sinovite ou movimento anormal de menisco instável
– – Menisco subluxado: dor significante
– – Menisco reduzido: sintomas mínimos
– Outros sintomas: dor associada a atividade, edema, bloqueio, falseio

Exames de imagem

A ressonância magnética (RM) é considerado o padrão ouro dos exames de imagem para avaliação dos meniscos. O tratamento deve ser indicado com base nos achados clínicos, sendo a RNM importante para detectar lesões associadas (lesões condrais ou contusões ósseas) ou documentar as lesões pelo caráter legal ou acadêmico.

Anormalidades classificadas em 3 graus pela RM:
– Grau I e II não são representativos de lesão meniscal
– Grau III: único consistente com lesão meniscal
– – Mudança de sinal estende-se à borda do menisco em contato com a superfície articular

Tratamento

Conservador

Indicado em lesões degenerativas, fissuras incompletas ou lesões periféricas pequenas. A fisioterapia visa diminuir o derrame articular, a dor e a incapacidade funcional.

Cirúrgico

sutura de menisco

Pode ser feita sutura meniscal , meniscectomias total ou parcial.

Suturas

A preservação do menisco deve ser sempre tentada, especialmente se a lesão for periférica (região vascularizada). Existem 03 técnicas disponíveis, sendo melhor executadas por via artroscópica: inside-out, outside-in e all-inside (elimina a incisão posterior, reduzindo o risco de lesões das estruturas poplíteas – fechada)

– suturas não absorvíveis não machucam a cartilagem articular
– suturas verticais são preferidas com relação às horizontais
– espaçamento entre as suturas de 5 mm

Aberta (in e out)
– Técnica de Henning

– Menisco medial:
– – difícil, mas útil para lesões complexas, como flap do corno posterior do menisco lateral
– – incisão de 6 cm longitudinal, entre a borda posterior do ligamento colateral medial e ligamento posterior oblíquo
– – com flexão do joelho a 90º: pata de ganso e ramo sartório no nervo safeno caem para posterior à incisão
– – preparação da sutura: abrasão
– – lesão em alça de balde: melhor reduzida com flexão entre 0-5º e com força em valgo constante

– Menisco lateral: similar ao medial
– – incisão longitudinal de 6 cm posterolateral do joelho
– – bíceps é separado da borda posterior da banda iliotibial e retraído posteriormente com o joelho fletido a 90º
– – dissecção profunda:
– – -identifica a inserção da cabeça lateral do gastrocnêmio
– – – nervo fibular deve estar posterior ao bíceps e gastrocnêmio
– – lesões oblíquas radiais na origem do corno posterior: geralmente associado com lesão do LCA e pode ser reparado
– – lesão radial no 1/3 médio do menisco lateral: melhor deixar sem fazer nada

Resultados:

Anatômico: 50-75% das falhas anatômicas são clinicamente bem sucedidas
– Critério de Henning
– – cicatrizado: < 10% de fissura residual
– – incompletamente cicatrizado 10-50% de fissura residual
– – > 50% da espessura: falha da sutura

Clínico:
– resultado melhor se reparo associado a reconstrução de LCA em comparação com lesão meniscal isolada
– melhor resultado nas lesões do menisco lateral
– reparo de lesão aguda melhor do que lesão crônica (> 8 semanas)
– se história de bloqueio: pior resultado

Meniscectomia: indicada quando a sutura não for possível, principalmente nas zonas intermediárias e brancas, além das lesões degenerativas. Na meniscectomia parcial deve-se tentar preservar o contorno meniscal sempre que possível e na total deve-se tentar preservar as fibras circunferenciais (meniscectomia intramural).

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> Arquivos de Resumos em pdf

Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho
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