Lesões de nervo periférico

Nervo Periférico seccionado. Anatomia do Nervo/ Tipos de Lesão nervosa/ Prognóstico

Anatomia do Nervo

Cada nervo espinhal é formado pela raiz dorsal (sensitiva) e ventral (motora). 31 pares de nervos saem pelos seus respectivos forames na coluna (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacros, 1 coccígeo).

As fibras que formam a raiz motora saem da região ântero-lateral da medula. As fibras sensitivas originam-se de receptores à dor, térmicos, tácteis, e ao estiramento. Os corpos celulares destas fibras estão localizados dentro dos gânglios das raízes dorsais e penetram na medula na região póstero-lateral. Cada fibra nervosa, ou axônio, é extensão direta de uma célula de um gânglio da raiz dorsal, de uma célula do tronco anterior, ou de uma célula nervosa simpática pós-ganglionar.

Pode ser mielinizada ou não (1:4).
– Nas fibras mielinizadas as Células de Schwann envolvem uma bainha de mielina em torno do axônio.
– Nódulo de Ranvier é o ponto no qual um Célula Schwann termina e outra começa.
– Endoneuro é a camada de Tecido Fibroso que envolve axônio-Célula de Schwann-bainha mielina. Cada grupo de axônios (fascículos) são envolvidos pelo Perineuro. Cada grupo de fascículos são envoltos pelo Epineuro.
– Existe uma vascularização extrínseca e outra intrínseca em cada nervo. A intrínseca corre longitudinalmente dentro do endo-peri-epineuro é extensa e permite mobilização cirúrgica sem desvascularizar o nervo.
– Qualquer parte de neurônio separada do seu núcleo degenera e sofre fagocitose. Esse processo de degeneração distal ao ponto de lesão é a Degeneração Walleriana.
– A reação proximal ao ponto de separação é a Degeneração primária traumática ou retrógrada.

Degeneração Walleriana

– Degeneração de axônios e suas baínhas de mielina após secção do nervo, geralmente traumática.  O material resultante da degeneração da mielina e dos axônios tende a formar enovelados de membranas conhecidas como figuras de mielina. 
– As alterações ocorrem nas fibras nervosas desde o ponto de rompimento distalmente ao órgão efetor ou receptor e proximalmente até o nodo de Ranvier acima da incisão.

Circulação neuronal

– vasos epineurais: mais calibrosos
– – suprem segmentarmente os vasos fasciculares
– vasos perineurais
– vasos endoneurais
– plexo vascular fascicular -> simpateticamente inervado
– isquemia (> 50-60 mmHg): edema, invasão por fibroblastos -> cicatriz constritiva

Classificação de Seddon

Neuropraxia: pequena contusão ou compressão de um nervo periférico. Interrupção fisiológica da condução nervosa. A recuperação ocorre em dias ou semanas.

Axonotmese: ruptura axonal e degeneração walleriana distal, mas com preservação das células de Schwann e do tubo endoneural. Pode ser esperada uma regeneração espontânea, com boa recuperação funcional.

Neurotmese: secção completa do nervo, avulsão ou esmagamento do mesmo. Não se pode esperar recuperação espontânea significativa.

Classificação de Sunderland

Grau 1 (lesão mielínica) – Lesão da bainha de mielina: neuropraxia, regeneração espontânea; afeta mais a função motora
Grau 2 (lesão axonal) – Lesão do axônio: corre degeneração walleriana; déficit motor-sensitivo; Tinel; bom prognóstico
Grau 3 (lesão do tubo endoneural e de seu conteúdo) – Lesão de tubo neural e seu conteúdo: perineuro preservada; entretanto retorno da função neural não ocorre
Grau 4 (lesão ao perineuro) – Lesão de perineuro: Não haverá Tinel; prognóstico é ruim sem cirurgia
Grau 5 (lesão de todo o tronco nervoso) – Lesão de tronco nervoso inteiro: possibilidade de retorno funcional sem cirurgia é remota
Grau 6 (Mackinnon): lesões mistas.

O axônio cresce a uma velocidade de 1-2 mm por dia, embora a velocidade tenda a ser um pouco menor conforme ele se estende longe do corpo celular.

Tratamento

Ferida aberta com lesão de nervo periférico deve ser lavada, desbridada, sob anestesia. ATB e profilaxia anti-tetânica.
– Reparação imediata deve ser realizada se houver equipe e material adequados e condições clínicas do paciente.
– Se não, efetuar nos primeiros 3-7 dias.

Idade: quanto mais novo o pct, melhor a velocidade e o grau de regeneração nervosa.
Intervalo entre extremidades nervosas é o fator mais importante: melhor uma lesão por instrumento afiado do que por PAF.
– Perda segmentar de nervo pode ser tratada com:
1) mobilização de nervo
2) transposição de nervo
3) flexão de articulação
4) enxerto
5) encurtamento ósseo.

Atraso entre a lesão e a neurorrafia afeta mais a lesão motora que a sensitiva. Limite é desconhecido, mas deve-se fazer nos primeiros 3-7 dias.

Quanto mais proximal a lesão, mais incompleto é o retorno global da função. Usar náilon monofilamento 8-0, 9-0, 10-0. Estimulador de Nervo é mto útil. Instrumentos delicados são essenciais.

Transferências tendíneas

Músculo deve ter força grau IV ou V antes da transferência
– Perde 1 ponto de força após procedimento
– Não se deve usar músculo que foi reinervado – Deve-se escolher músculo que tenha excursão similar
– Não deve acarretar impotência de função do doador

Paralisia do radial
– Pronador redondo -> ERCC – FUC -> ECD e ELP – PL -> AbLP

Paralisia do mediano
– FS 4º / EUC -> AbCP com polia no FUC

Paralisia do nervo ulnar
– Se proximal: extensores e intrínsecos
– Distal: somente extensores

Lesão de plexo braquial
– Flexoplastia de Steidler
– – Se bíceps braquial e braquial paralisados
– – Grupo muscular com origem no epicôndilo medial com força melhor
– – Técnica: transferência dos flexores comuns do epicôndilo medial para o úmero, 5 cm proximal
– – Problema: deformidade em pronação do antebraço

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Última atualização porMarcioR4

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