Lesão do ligamento cruzado anterior

Epidemiologia

– Jovens, atletas (incidência inversamente proporcional à idade dos atletas)
– Mulheres jogadoras de futebol (2x mais) e basquete (4x mais) devido influências hormonais: fase ovulatória, frouxidão ligamentar, menor dimensão da fossa intercondilar, alinhamento dos membros em valgo

Mecanismo de trauma

Mais comum: rotação externa (RE) associado com valgo do joelho, hiperextensão, desaceleração, falseio (com estalo).

– rotação interna: solicitação da porção anterior e media do ligamento colateral medial (LCM) e porção posterior do ligamento cruzado posterior (LCP) ou do complexo arqueado
– rotação externa: solicitação da porção anterior do ligamento colateral lateral (LCL), do ligamento cruzado anterior (LCA) e da porção posterior do LCM
– – Efeito da hiperextensão:
– – primeira estrutura a ser solicitada: LCA
– – após 0º, inicia ruptura de trás para frente, do feixe póstero-lateral para o ântero-medial
– – próxima estrutura atingida: cápsula posterior
– – após 30º: solicitação do LCP
– Efeitos da flexão: queda com flexão violenta
– – primeiros graus: somente LCA é solicitado
– – pode ter ruptura do LCA isolado
– – após 20-30º de flexão: demais restringentes anteriores são atingidas

*Alongamento de 50% (tanto do LCA quanto do LCP) sempre resulta em ruptura, após a deformação plástica

Anatomia

O ligamento é extra-sinovial, composto por 2 feixes:
– ântero-medial: mais fraco, tenso em flexão, restritor primário da gaveta anterior
– póstero-lateral: mais forte, maior, tenso em extensão; se origina do côndilo lateral do fêmur na fossa intercodilar. Se insere medial ao corno anterior do menisco lateral, ântero-lateral à espinha tibial anterior.
– Irrigação: artéria genicular média e coxim adiposo retropatelar (artérias geniculares inferior, medial e lateral)
– Inervação: nervo articular posterior (ramo do nervo tibial)
– Função: principal limitador do deslocamento tibial anterior e limitador secundário do valgo em extensão completa (também limita rotação tibial); e propriocepção.

Quadro clínico

Estalo associado com inchaço imediato – hemartrose (70-80% das lesões do LCA), impossibilidade de retornar à atividade e andar
Pode ocorrer gaveta anterior com o feixe póstero-lateral íntegro (dando impressão de LCA intacto durante a cirurgia) – feixe ântero-medial é responsável pela gaveta anterior.

Testes especiais

Lachman: 95% de sensibilidade (o mais sensível). Joelho a 15º (Tarcísio 30º) mais translação anterior da tíbia com o fêmur estabilizado: mole = lesão; duro = parada normal

Gaveta anterior: quadril a 45º, joelho a 90º, parte anterior da tíbia é tracionada anteriormente (mãos atrás do joelho para sentir o relaxamento dos ísquiotibiais)
Realizar em 3 rotações: neutra, 30º de RE e 15º rotação interna (RI)
RI é travado pelo LCP (em 30º de RI)
RE: se gaveta anterior é maior com 30º RE do que com 15º RI, indica instabilidade rotacional ântero-medial
Gaveta positiva: 6-8mm maior que o contralateral
Obs: antes do teste, observar se a tíbia não parte de uma posição posteriorizada que indica lesão do LCP – “step off” (normal: platô tibial fica 1cm à frente da porção medial do côndilo femoral)

Pivot-shift ou Teste de MacIntosh: da extensão para flexão, RI + valgo, entre 30º a 50º ocorre redução da tíbia através da banda iliotibial (TIT).

Jerk test ou Teste de Hughston: da flexão para extensão, RI + valgo. Em 30º de flexão ocorre solavanco (devido ao TIT) = subluxação anterior = teste positivo

Exames de imagem

Radiografia (Rx):
– pode evidenciar fx em avulsão da eminência tibial
– Fx de Segond: patognomômica de lesão do LCA, é a avulsão da cápsula lateral na tíbia

Ressonância magnética (RM):
– fazer com RE 15º joelho
– 95 a 100% de precisão para ruptura do LCA
– lesão meniscal: 50 a 70% associada (menisco lateral na aguda, lesão radial ou complexa)
– 21 a 31% de fratura (fx) osteocondral
– 80% de contusão óssea característica sobre o côndilo lateral do fêmur e côndilo lateral da tíbia

Tratamento

Não-cirúrgico: paciente que deseja fazer mudanças no estilo de vida e evitar atividades que causam instabilidade
Cirúrgico:
– – reparo agudo nos casos de avulsão óssea em que LCA permaneceu aderido (mais comum na tíbia)
– – reconstrução após término da fase inflamatória e retorno da amplitude de movimento (ADM): 3 semanas
– Para crianças: técnica “over the top”, que fixa o enxerto sobre o topo do côndilo lateral do fêmur (evita fise)
– O auto-enxerto sofre revascularização e recolagenização (ligamentização), porém incialmente perde 50% de sua força

Enxertos

– tendão patelar osso: 10mm de largura, tira parte central do tendão, 2-3 cm de fragmento ósseo (5mm de profundidade na patela, 8mm de profundidade na tíbia). Vantagem: fragmentos ósseos proporcionam grande rigidez à fixação inicial. Desvantagem: incidência de dor no local de retirada do fragmento ósseo da patela.
– tendões isquiotibiais: triplo (só semitendinoso) ou quádruplo (triplo do semitendinoso + único do grácil) filamentar. Vantagem: quádruplo filamentar é o enxerto autógeno de maior resistência. Desvantagem: menor resistência inicial.
– tendão quadríceps: ganhando adeptos recentemente. Vantagem: tem fragmento ósseo. Desvantagem: atinge diretamente o músculo quadríceps.

Posicionamento dos túneis

– posicionamento do enxerto deve se localizar no lugar do feixe póstero-lateral para reproduzir melhor a função normal
– posição isométrica (guia 55º): tíbia – guia a 7 mm anterior ao LCP / fêmur: 10-11h para joelho D e 1-2h para joelho E, 2mm anterior ao rebordo cortical posterior do côndilo femoral lateral
– posição anatômica (guia 50°): tíbia – guia medial ao corno anterior do menisco lateral / fêmur: 9-10h para joelho D e 2-3h para joelho E, 2mm anterior ao rebordo cortical posterior do côndilo femoral lateral
– Fixação do enxerto com parafuso de interferência na tíbia; no fêmur vários tipos de implante (interferência, endobutton, trans-fix, poste)
*fazer gaveta posterior para evitar frouxidão do enxerto.
– Túnel ósseo do fêmur muito anterior: perda da flexão
– Se muito posterior: tenso em extensão e afrouxamento em flexão
– Enxerto perde 30% da resistência no pós-operatório
– Cuidado ao colocar o enxerto muito tenso, que poder bloquear a articulação

Pós-operatório

1ª e 2ª semana: crioterapia + movimentos livres, sem apoio (muleta)
Fisioterapia na 3ª semanas: propriocepção e ganho ADM
Carga total com 3 – 4 semanas
Com 4 meses inicia a corrida
Após 8 meses, retorno ao esporte

Complicações

– Pré-operatórias: se ADM não for completo e houver edema, a cirurgia provavelmente não será bem sucedida
– Intra-operatórias: fx de patela, comprimento inadequado do enxerto, erro no túnel, violação da cortical posterior.
– Artrofibrose (lesão ciclópica): diminuição ADM
– Pós-operatórias: déficit de movimento principalmente à extensão (por posicionamento incorreto), dor anterior do joelho persistente (é a mais comum)
Artrofibrose (o Campbell não cita): principalmente por ciclope (mal posicionamento).

Revisão

Causas precoces: técnica cirúrgica ruim, seleção do material inadequado, condição da cartilagem articular machucada, reabilitação pós-operatória inadequada, momento inoportuno da cirurgia
Causas tardias: lesões recorrentes.

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Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho

Última atualização porMarcioR4

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