Fraturas do tornozelo

Epidemiologia

Pesquisas baseadas na população, indicam que a incidência de fraturas do tornozelo aumentou acentuadamente desde os primeiros anos da década de 1960;
Registro nacional de altas hospitalares da Finlândia (mais de 60 anos):
– 1970: 57:100.000 pessoas;
– 1994: 130:100.000 pessoas.
Malmo (Suécia): aumento semelhante da incidência;

Fatores de risco:
– Aumento de massa corporal;
– Tabagismo;
– Mulheres idosas.

Radiografias

– melhor indicação para Rx é dor localizada ou incapacidade de sustentar peso
– FRATURA DE DUPUITREN = fx do maléolo lateral com lesão total do deltóide.
– FRATURA DE MAISONNEUVE = fx maléolo medial com lesão total da sindesmose e fx da diáfise da fíbula.
– incluem incidências da pinça maleolar (AP verdadeiro), ântero-posterior (AP) e lateral, sem o apoio de peso;

Regras de Ottawa (necessidade de pedir radiografias):
– Dor próximo aos maléolos;
– Idade acima dos 55 anos;
– Incapacidade de apoiar o peso do corpo;
– Dor à palpação na borda posterior ou na ponta de qualquer maléolo.

Classificações

Classificação Lauge-Hansen (mecanismo de lesão)

1 – supinação adução (comum)
– lesão FTA ou fx fíbula (transversa abaixo da sindesmose)
– fx vertical (cisalhamento) maléolo medial
– 10 a 20% das fx maleolares
– ligamentos laterais frequentemente são rompidos sem outras lesões
— Estágio I: fratura transversa tipo avulsão da fíbula distal à sindesmose ou ruptura dos ligamentos colaterais laterais
— Estágio II: fratura vertical do maléolo medial

2 – supinação rotação externa (mais comum)
– lesão tibiofibular anterior
– fx espiral fíbula na sindesmose
– maleolo posteiror ou tibiofibular posteiror
– fx maléolo medial (por avulsão) ou lesão deltóide
– 40% a 75% das fx maleolares
— Estágio I: Avulsão do tibiofibular anterior ± fratura avulsão da inserção tibial ou fibular
— Estágio II: Fratura espiral da fíbula distal de anteroinferior para postero-superior
— Estágio III: Lesão do ligamento tibiofibular posterior ou fratura do maléolo posterior
— Estágio IV: Fratura transversa tipo avulsão do maléolo medial ou lesão do ligamento deltóide
– – – variação instável da fratura de tornozelo mais freqüente

3 – pronação abdução
– lesão deltóide ou maléolo medial (avulsão)
– lesão tibiofibular anterior
– fx oblíqua da fíbula transindesmoidal.
– 5 a 20%
– estruturas mediais avulsionadas e a lesão lateral por forças angulares, que geralmente levam à fratura transversa da fíbula cominuta lateralmente
— Estágio I: fratura transversa do maléolo medial ou ruptura do ligamento deltóide
— Estágio II: ruptura do ligamento sindesmótico ou fratura avulsão da sua inserção
— Estágio III: fratura transversa ou oblíqua curta da fíbula distal no nível ou acima da sindesmose
– – – Geralmente tem cominuição lateral ou fragmento em asa de borboleta

4 – pronação rotação externa
– lesão deltóide ou maléolo medial
– lesão tibiofibular (tubérculo de tilaux chaput – tíbia; ou no tubérculo de Wagstaffe – fíbula). Observação: triângulo de Volkman é a inserção do tibiofibular posterior)
– fx fíbula suprasindesmal
– lesão tibiofibular posterior ou maléolo posterior
– 7% a 20%
– estruturas mediais sob tensão
— Estágio I: fratura do maléolo medial transversa ou ruptura do ligamento deltóide
— Estágio II: Lesão do ligamento tibiofibular anterior ± fratura avulsão da sua inserção
— Estágio III: fratura espiral da fíbula distal no nível ou acima da sindesmose de antero-superior para posteroinferior
— Estágio IV: ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou fratura avulsão da tíbia posterolateral

Observação: tipo 5 (adicionado por Lauge e Hansen) = pronação dorsoflexão = fx do pilão

Classificação OTA (4.4)

A = infrasindesmal
1 – isolada da fíbula
2 – fibula + maléolo medial
3 – com fx posterior da tibia

B = transindesmal
1 – isolada da fíbula
2 – fibula + lesão medial (maléolo ou deltóide)
3 – com fx póstero lateral da tíbia (triângulo de Volkman)

C = suprasindesmal
1 – diafisaria simples da fíbula
2 – diafisaria complexa da fíbula
3 – fx fíbula proximal (Maisoneuve)

Classificação Weber

Baseada no nível da fratura da fíbula
– A: abaixo da sindesmose
– – geralmente conservador
– B: no nível da sindesmose
– – tratada com estabilização do maléolo lateral
– C: acima da sindesmose
– – geralmente necessita de fixação da sindesmose além da fixação do maléolo lateral

Classificação de Tile

Estáveis:
– desvio da fratura insuficiente para comprometer função de longo prazo
– sem subluxação do tálus
– se fratura de fíbula, avaliar lado medial
– sem lesão de deltóide ou fratura de maléolo medial: estável
– se dor ou sinais inflamatórios mediais sem fratura: RX com estresse com rotação externa e avaliar subluxação
Instáveis:
– subluxação do tálus
– angulação talar

Tratamento

1 – Tratamento: RAFI, exceção weber b com supinação eversão no estágio 2 (lesão tibiofibular anterior e fx fíbula) e fx maléolo medial sem desvio.

2 – Classificação de Tile para avaliar fx de tnz
– tálus deslocado:
1) sim: instável ->red fechada mantida c/ RI c/ 6 sem gesso longo + 4 sem gesso curto com carga
1) não -> fx maléolo medial
2) sim -> instável = se boa redução tto conservador inicialmente
2) não -> dor ou equimose medial
3) não -> estável (gesso curto 4 sem)
3) sim -> RX stresse RE
4) negativo -> estável = gesso curto 4 sem
4) positivo -> instável = gesso longo 4 sem

Usar 2 parafusos para fixar a sindesmose: ossos poróticos e obesos (3,5mm), diastase crônica (um parafuso de 3,5mm e outro de 4,5mm com pega nas duas corticais da tíbia)
– Retirar os parafusos da sindesmose: > 8 semanas, antes do pct voltar ás atividades e esportes (16 a 20 semanas)
– Melhor lugar para parafuso suprasindesmal: 2 cm acima da tibiotalar com 30º de angulação para atingir a tíbia, com flexao dorsal 5º.

Fx do maléolo lateral com lesão deltóide não é necessário suturar o deltóide, se a redução estiver estável e o espaco articular mantido

Complicações

Artrose tnz fx bimaleolar: 30% conservador, raro no cirúrgico.
Melhor profilaxia p/ flictenas: cirurgia imediata.

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Última modificação porMarcioR4
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