Exame físico do joelho

Inspeção

Observar a marcha
Intumescências no joelho (localizado ou generalizado)
Simetria do joelho (atrofia muscular)
Inspeção da fase anterior do joelho (varo ou valgo)
Inspeção lateral (recurvato ou antecurvato)

Na perna, a exemplo da coxa, as deformidades vistas são as de valgo ou varo, torção interna ou externa ou variação de volume muscular por atrofia, hipertrofia ou tumores.

Palpação óssea

Face medial:
Platô tibial medial
Tubérculo tibial
Côndilo femoral medial
Tubérculo adutor

Face lateral:
Platô tibial lateral
Tubérculo lateral
Côndilo femoral lateral
Epicôndilo femoral lateral
Cabeça da fíbula
Sulco troclear
Patela

Para os joelhos, além da inspeção bem realizada, é importante observar os contornos tanto ósseos como os dos tendões.
Na inspeção, a presença de uma deformidade ou de uma postura anômala como é o caso do joelho em hiperextensão ou em recurvato.

Palpação dos tecidos moles

Zona I – face anterior:
Quadríceps
Tendão patelar
Bolsa infrapatelar superficial
Bolsa pré-patelar
Bolsa da pata de ganso

Zona II – face medial:
Menisco medial
Ligamento colateral medial
Músculo sartório, grácil e semitendinoso

Zona III – face lateral:
Menisco lateral
Ligamento colateral lateral
Ligamento tibiofibular ântero-superior
Tendão do bíceps femoral
Trato iliotibial
Nervo fibular comum

Zona IV – face posterior:
Fossa poplítea
Limites:
Súpero-lateral: tendão do bíceps braquial
Súpero-medial: tendões dos mm. Semitendinoso e semimebranoso
Inferior: duas porções do gastrocnêmio
Conteúdo:
Nervo tibial posterior
Veia poplítea
Artéria poplítea

Seus contornos bem definidos nos possibilitam afirmar de onde essa lesão provavelmente é originária.

Grau de mobilidade

Flexão: 135°
Extensão: 0°
Rotação interna e externa: 10°

Sua função passiva definirá a sua estabilidade e dentre esses testes destacam-se os da “gaveta anterior” e “gaveta posterior”, que avalia a presença de uma instabilidade do joelho, provavelmente por lesão dos ligamentos cruzados.

Exame neurológico

Testes motores:
Extensão
Quadríceps (nervo femoral, L2, L3 e L4)
Flexão (ramo tibial do nervo ciático L5, S1)
Semitendinoso
Semimembranoso
Bíceps femoral

Teste de sensibilidade:
Testes de reflexo:
Reflexo patelar (L2, L3 e L4)

Testes especiais

Testes Menicais

Teste de McMurray
Teste de Appley
Teste de Steinmann
Sinal de Smillie (Dor a palpação das interlinhas)
Marcha agachado
Teste de moragas

Dependem da palpação
– Dor à palpação da interlinha articular com estalido palpável
– Amplitude de movimento (ADM) pode ser limitada pela dor ou bloqueio pelo menisco lesionado

Bragard
– Palpação da interlinha: RE da tíbia e extensão do joelho aumentam a dor na interlinha
– Teste trás porção do menisco para mais anterior e perto do dedo do examinador
– Com a RI e flexão, há menos dor à palpação
– Se dor por outra causa: não haverá diferença nas duas posições de palpação

McMurray: estalido palpável na interlinha articular
– DDH, quadril fletido a 90º e joelho em flexão
– Medialmente é demonstrado com RE e movimentação passiva da flexão para extensão
– Lateralmente: demonstrado com a RI e movimentação passiva da flexão para extensão
– Se estalido palpável próximo à flexão completa: lesão posterior

Primeiro teste de Steinmann: feito com o joelho fletido a 90º e fora da mesa
– Rotação externa da tibia para o menisco medial
– Rotação interna da tíbia para o menisco lateral

Segundo teste de Steinmann
– Dolorimento na interlinha que se move posteriormente com o joelho em flexão e anteriormente com a extensão do joelho

Sinal de Smillie: dor à palpação da interlinha articular
– Depende dos sintomas na interlinha com rotação

Apley: feito com compressão
– Contra-prova: feito com distração
– Se menos dor com distração: provalmente lesão meniscal
– Se igualmente doloroso: pensar em outra doença articular
– Pode ter falso positivo pela dor provado pela compressão da patela contra a mesa

Teste de Bohler
– Estresse em varo: demonstrar lesão medial
– Estresse em valgo: demonstrar lesão lateral
– Andar agachado: lesão do corno posterior do menisco

Teste de Helfet: apropriado para joelho com bloqueio
– (+): falha do joelho em rodar externamente com a extensão

Teste de Merke: é o 1o teste de Steinmann com o doente em pé
– paciente em pé sobre o membro
– RI do corpo  RE da tíbia: (+) dor na interlinha medial com lesão do menisco medial
– Movimento oposto: lesão do menisco lateral

Teste de Payr: paciente sentado com as pernas cruzadas, faz-se pressão para baixo nos joelhos
– (+): lesão do menisco medial

Testes Ligamentares

– Avaliação dos testes de estresse
– Qualidade da parada (end point)
– Grau I: sem abertura ou abertura mínima
– Grau II: alguma abertura mas com parada
– Grau III: sem parada e abertura grande

Testes para LCA

Teste de Lachman
Teste da gaveta anterior
Jerk test
Teste de pivot shift (teste de McIntoch)

Os mesmos ligamentos são analisados por um teste cujo epônimo é de Lachman.

A instabilidade anterior e lateral é avaliada por um “teste de Jerk” ou “pivot” em que provocamos por manobras passivas a instabilidade do joelho.

Lachmann (teste de Richey): feito a 30º
– Mais sensível para a porção posterolateral do cruzado

Gaveta anterior: feito a 90º
– Mais sensível para a porção anteromedial do cruzado
– Com rotação externa: instabilidade rotatória ântero-medial: anteriorização maior medial
– Com rotação neutra: se ambos os lados simétricos  instabilidade combinada
– Se maior lateral, instabilidade ântero-lateral
– Com rotação interna: negativa para lesão do LCA isolada
– Só fica positiva com lesão do LCP associada
– Falso positivo: lesão do LCP com a tíbia posteriotizada que dá impressão de lesão de LCA
– Falso negativo: alça meniscal que bloqueia a translação

Teste ativo do quadríceps
– Joelho a 30º, solicita-se para o paciente elevar a perna devagar
– (+): tíbia subluxa anteriormente, antes do início da elevação da perna

Pivot shift: início com joelho em extensão
– Estresse em valgo com rotação interna da tíbia e pressão sobre a cabeça da fíbula
– Com flexão: tíbia lateral subluxa e então reduz com mais flexão (30º-50º)
– Pode também demonstrar dor na interlinha por lesão meniscal

Jerk test ou teste do ressalto:
– Subluxação da tíbia
– Iniciado em flexão de 45º do quadril e 90º do joelho, m com rotação interna
– Pressão sobre a cabeça da fíbula e estresse em valgo
– Redução da tíbia com ressalto palpável na extensão do joelho pela tração dos isquiotibiais

Teste de Losee: similar ao Jerk
– Inicia com flexão e estresse em valgo
– Entretanto, tibia inicia com rotação externa
– Extensão gradual da tíbia e rotação interna
– Sente-se um ressalto durante a redução

Teste para LCP

Teste da gaveta posterior
Teste de contração ativa do quadríceps
Teste de pivot shift reverso
Posteriorização da tíbia a 90o (teste de Godfrey)
Teste de rotação externa-recurvato (instabilidade póstero-lateral)

Lachman posterior

Gaveta posterior
– Neutro
– Se lado lateral posterioriza isoladamente: instabilidade póstero-lateral
– Se ambos os lados: lesão do LCP
– Contra-prova: gaveta posterior com rotação interna

Teste ativo do quadríceps
– flexão do joelho com posteriorização da tíbia
– contração do quadríceps com redução da subluxação

Teste de estresse em varo em extensão completa
– se grau III: provavelmente há lesão do LCP associado a lesão da cápsula posterolateral e LCL

Teste de posteriorização passiva da tíbia (teste de Godfrey)
– Quadril a 90º e joelho a 90º
– (+): posteriozação da tíbia

Lesão crônica do LCP
– Recurvato a 90o com correção com a contração do quadríceps
– Recurvato com hiperextensão: aumento da extensão associado a queda posterior da tíbia + rotação externa

Teste para cápsula póstero-medial

Teste de Slocum: gaveta anterior a 90o de flexão com rotação externa da perna
– Translação maior com rotação externa do que com rotação neutra

Teste para cápsula póstero-lateral

Gaveta anterior a 90° com rotação interna da tíbia
– (+) aumento da translação anterior comparada com rotação neutra

Recurvato em hiperextensão: joelho hiperextende e tíbia roda externamente

Pivot Shift reverso
– Tíbia com rotação externa e joelho fletido
– Joelho é estendido e a tíbia reduz com ressalto, indicando deficiência da cápsula posterolateral

Ordem de sensibilidade dos testes

– LCA: Lachman, gaveta-flexão-rotação, gaveta anterior, Jerk, pivot-shift, Losee
– LCP: Lachman, gaveta posterior, queda em flexão 90o (tardio), frouxidão em varo com extensão completa
– Cápsula posteromedial: valgo em extensão completa, Slocum
– Cápsula posterolateral: varo em extensão completa, gaveta em rotação interna, recurvato com hiperextensão

Teste para os ligamentos colaterais

Teste de abdução (valgo)
Teste de adução (varo)

A estabilidade lateral do joelho é testada com os joelhos em extensão, provocando deformidade em varo e valgo do mesmo. O mesmo teste quando realizado com o joelho em flexão, encontra os ligamentos colaterais mais frouxos e a deformidade pode acontecer, sem significado patológico.

Estresse em valgo
– Em extensão completa: ligamento colateral medial, cápsula posteromedial e LCP
– 30º de flexão: isolamento do ligamento colateral medial com relaxamento da cápsula
– Leve: abertura até 5 mm; moderada: 5-10 mm; grave > 10 mm

Estresse em varo
– Extensão completa: ligamento colateral lateral e cápsula posterolateral
– se grau III:
– provavelmente: lesão do LCP + cápsula posterolateral + LCL
– 30º de flexão: isolamento do LCL

Teste patelares

Medida do ângulo Q
Teste de compressão patelar (teste de Zohler)
Teste de deslizamento patelar
Deslocamento lateral de 3 quadrantes – incompetência medial
Deslocamento medial de 1 quadrante – incompetência lateral
Teste do tilt patelar passivo
Teste de apreensão patelar
Teste para derrames articulares: Grandes e Pequenos

Alinhamento patelar
– Influenciado pela: anteversão femoral, torsão tbial, anatomia das facetas e côndilo femoral

Ângulo q: normal 10-20º
– Da EIAS ao centro da patela e então até a TAT
– Influênciado pela anteversão femoral e torsão tibial
– Joelho em baioneta: deformidade torcional com desvio lateral da TAT
– Ângulo q aumentado
– Mais fácil de ser visto com 30º de flexão

Teste da compressão da patela
– Feito com joelho em extensão e com flexão 25º-30º
– (+): dor e creptação: condromalácia, artrose ou instabilidade femoropatelar

Teste da inclinação patelar
– Mobilização lateral e medial em extensão e em flexão de 30º
– Avalia grau de tensionamento pelos retináculos medial e lateral

Sinal da apreensão
– Sensação de apreensão ao deslocar a patela lateralmente

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Conceitos da doenças ligamentares do joelho

Última atualização porMarcioR4

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