Artrite reumatóide na coluna

Fisiopatologia / Epidemiologia

– Doença sistêmica inflamatória linfoproliferativa da sinóvia
– Destruição de cartilagem, erosão periartricular, atenuação de ligamentos e tendões
– Pannus na coluna também causa compressão
– Raro dar doença lombar ou torácica
– 2x M : H
– Idade do diagnóstico entre 30-50 anos

Quadro Clínico

– Instabilidade cervical: problema mais grave e potencialmente letal
– Alterações de instabilidade ao RX de 20-88%
– Doença da coluna mais comum em pacientes com doença erosiva periférica grave e longa duração

3 tipos de instabilidade cervical presentes:
– Instabilidade atlanto axial: mais comum – 19-70%
– Impressão basilar ou impação atlanoaxial: 38%
– Subluxação subaxial – 7-29%

Avaliação clínica

– Sintomas: dor, seqüela neurológica ou instabilidade
– Função das mãos prejudicadas
– Dor cervical geralmente é occipital e pode ser associada com cefaléia
– Sintomas mielopáticos: fraqueza precoce e distúrbios de marcha
– Alterações de sensibilidades e esfincterianas são tardias
– Na instabilidade atlantoaxial, pode ter insuficiência vertebrobasilar causando tontura, tinido ou distúrbio visual que leva a perda de equilíbrio

Instabilidade cervical

– Risco
– FR (+)
– Sexo masculino
– Correlação com a doença apendicular
– Longa duração da doença
– Uso de corticoesteróides

Mielopatia

– 100% dos que não operam morrem em 7 anos
– Morte súbita da impressão basilar e instabilidade atlantoaxial de 10%
– Subluxação atlanto-axial: mais comum (11-46%)
– Pode ser anterior, posterior, lateral com instabilidade anterior predominante
– Instabilidade posterior em 20% – Lateral em 7%
– Resulta de sinovite erosiva das articulações atlanto-axial, atlanto-odontóide e atlanto-occipital
– Pode resultar em trombose da artéria vertebral

Subluxação subaxial

– Mais sutil e frequentemente múltipla
– Afeta 10-20%
– Resulta da sinovite das articulações facetárias e uncovertebrais
– Acompanhada da erosão das placas terminais ventrais
– Podem causar compressão de raiz por estreitamento foraminal
– Mielografia com TC e RNM
– Sintomas: dor, rigidez, envolvimento do trato piramidal, insuficiência vertebrobasilar, radiculopatia e sintomas similares ao sinal de Lhermitte da esclerose múltipla
– Hiperreflexia, Hoffman e Babinski

Exames de imagem

RX AP, lateral, odontóide e lateral com flexão e extensão
– Instabilidade com seqüela neurológica em potencial melhor avaliada pelo intervalo atlanto-odontóide posterior (PADI)
– – PADI não dá o espaço disponível para a medula, pois tecidos moles não estão incluídos na medida
– – Medida da distância entre a superfície ventral da lâmina de C1 e a borda dorsal do odontóide
– – deve ser > 14 mm
– – sensibilidade de 97% para paralisia
– – se paralisia pré-operatória por subluxação atlantoaxial com < 10 mm: não deve ter melhora
– – Se espaço disponível para medula < 14 mm: considerar descompressão
– – Se coexistir impressão basilar:
– – – recuperação ocorre somente se espaço disponível para medula > 13 mm
– Intervalo atlanto-odontóide
– Distância entre a borda posterior do corpo de C1 e a borda anterior do odontóide:
– – Nl < 3 mm em adultos – 10-12 mm: sugere ruptura do ligamento transverso
– – Não é útil para predizer seqüela neurológica causada pela instabilidade
– Subluxação lateral: implica alguma rotação do atlas
– – Presente quando massas laterais de C1 estão 2 mm ou mais laterais do que as de C2
– Impacção atlantoaxial: medida pela linha de McGregor
– – Construída da base do palato duro até a tábua cortical externa do occipício
– – A ponta do odontóide é medida perpendicular a esta linha
– – Migração superior: > 4,5 mm acima desta linha em homens
– Subluxação subaxial: aparência de escadaria na coluna
– – Qualquer desvio > 4 mm ou mais ou 20% do corpo vertebral adjacente

Mielografia com TC e RNM
– Útil em doente com RX com evidência de instabilidade e ou déficit neurológico
– Definem o tamanho correto do espaço disponível para a medula

Tratamento

Conservador

Se assinstomático:
– Tratamento medicamentoso durante crises – Órtese cervical pode ser útil se dor persistir
– Exercícios isométricos ajudam a estabilizar o pescoço sem ADM ampla
– Acompanhamento

Cirúrgico

Indicações:
– Déficit neurológico, instabilidade e dor

Artrodese para pacientes com ou sem déficit:
– subluxação atlantoaxial e intervalo posterior atlanto odontóide ≤ 14
– subluxação atlantoaxial com pelo menos 5 mm de invaginação basilar
– subluxação subaxial com diâmetro do canal espinal sagital ≤ 14 mm
– TC com compressão da medula para um diâmetro < 6 mm
– Instabilidade atlanto axial: artrodese posterior C1 / C2
– Artrodese com amarrilho + enxerto seguido de imobilização externa

Parafusos transarticulares
– Fazer TC axial com reconstrução sagital para ver se há massa adequada
– Confirmar se não há anormalidades das artérias vertebrais
– Estabilização isolada resulta em redução do panus
– Excisão do odontóide não é necessária a não ser que haja compressão anterior persistente após artrodese ou se compressão puramente óssea

Se impressão basilar:
– Tentativa de redução com halo
– Se redução: artrodese occipitocervical posterior isolada
– Se não reduzir: fusão posterior após descompressão anterior transoral ou descompressão posterior que inclui a descompressão do forame magno
– Estabilização posterior pode ser feita com cerclagem, enxerto, Luque, placas de massa lateral, placas em Y, sistemas haste-parafuso
– Prognóstico ruim se déficit neurológico

Subluxação subaxial sintomática
– Fusão posterior
– Tração com halo pode ser usada pra redução pré-operatória, especialmente se mielopatia ou paraplegia


Última atualização porMarcioR4

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