Anatomia do joelho

A articulação do joelho é composta pela extremidade distal fêmur, pela extremidade proximal da tíbia, e pela patela.

– Carga: compartimento medial suporta 70% da carga
– Coeficiente de atrito estático < do que o dinâmico, ao contrário do que ocorre com outras superfícies.

Na extremidade distal do fêmur observa-se anteriormente a superfície patelar e posteriormente a fossa intercondilar femoral, lateralmente o epicôndilo femoral lateral e o côndilo femoral lateral.

Côndilos femorais

– Lateral: mais largo e alinhado no plano sagital
– Medial: mais longo e inclinado 22º no plano sagital

Na tíbia, a extremidade proximal que faz parte da articulação do joelho tem como acidentes ósseos anteriormente pela tuberosidade da tíbia e tubérculos da eminência intercondilar lateral, sulco para o tendão do poplíteo, lateralmente côndilo lateral e medialmente pelo côndilo medial.

Planalto tibial

– Inclinado para trás 5-10º
– Porção lateral: convexa
– Porção medial: plana

Patela

É um osso sesamóide de forma triangular, situado no tendão do quadríceps. Tem uma espessa borda superior e uma porção distal pontiaguda. A face anterior é convexa e a face posterior apresenta uma área articular lisa e oval dividida em duas facetas por uma crista vertical; a crista correspondente ao sulco na face patelar do fêmur e as facetas às partes medial e lateral da mesma face a faceta lateral é mais larga e a mais profunda.

Tróclea

Superfície externa é mais alta com maior contato com a patela do que a interna.

Patela articula-se com a tróclea:
– Em extensão: patela não se articula com a tróclea femoral, fica acima da tróclea e pode estar lateralizada
– 10º de flexão: patela começa a se articular com a tróclea
– 20º de flexão: contato do polo inferior da patela e estabilização no sulco troclear
– 30º de flexão: desvio lateral corrige-se com flexão > 30º, mesmo nos doentes com instabilidade
– 45º: contato pela porção média
– 90º: contato pela porção proximal
– Com flexão completa, mais pressão ocorre na faceta medial da patela
– Excursão normal de 6 cm

Fatores de estabilização da patela
– Estático
– – Ósseo: tróclea, especialmente a porção lateral que 4,5 mm mais anterior do que a medial
– – Ligamentar
– – – Plano superficial: expansão aponeurótica do vasto medial e vasto lateral
– – – Plano profundo: aletas patelares ou ligamentos femoropatelares. É transverso e conhecido como ligamento de Kaplan (mais espesso e resistente do que o superficial)

– Radiografia (RX) axial com flexão de 45º geralmente é normal, com exceção das instabilidades graves
– Tomografia computadorizada (TC) pode ser mais útil para o diagnóstico do mau posicionamento da patela

Componentes articulares

Segundo Gray, 1995, o complexo da articulação do joelho é formado por duas articulações condilares entre o fêmur e a tíbia, e por uma articulação em sela entre a patela e o fêmur. As primeiras são parcialmente divididas pelos meniscos entre as faces articulares correspondentes. Estritamente, a articulação é, portanto, classificada como complexa. Contradizendo Gray, Lippert, 1996, dita que o joelho é classificado como articulação sinovial em dobradiça.

O joelho não é mantido por suas estruturas ósseas, mas por ligamentos e músculos.

– Linha de Lemaire: linha que une o epicôndilo lateral e medial do fêmur
– Estruturas ligamentares à frente da linha: barreiras restringentes anteriores
– Estruturas atrás da linha: barreiras restringentes posteriores
– Quanto mais oblíquos em relação a linha, menor a sua capacidade restringente no plano sagital

Nicholas e Minkoff: complexos principais estabilizadores do joelho
– Complexo quádruplo medial
– – Ligamento colateral tibial
– – Semimembranoso
– – Tendões da pata de ganso
– – Ligamento poplíteo oblíquo
– Complexo quádruplo lateral
– – Banda iliotibial
– – Ligamento colateral lateral
– – Tendão poplíteo
– – Bíceps femoral
– Complexo arqueado
– – Ligamento colateral lateral
– – Gastrocnêmio
– – Poplíteo
– – Bíceps
– – Ligamento arqueado (condensação de fibras do músculo poplíteo)

Ligamentos cruzados

Os ligamentos cruzados estão localizados no interior da cápsula articular e, por isso, são chamados ligamentos intracapsulares. Localizados entre o côndilo medial e o lateral, os ligamentos cruzam-se obliquamente e são nomeados por sua fixação na área intercondilar tibial.

Ligamento cruzado anterior

O ligamento cruzado anterior ocupa o joelho lateralmente ao ligamento cruzado posterior e estende-se numa direção superior e posterior para fixar-se posteriormente no côndilo lateral do fêmur.

Origina-se da crista tibial anterior e fixa-se na face medial e posterior do côndilo lateral. Tenso na flexão e frouxo na extensão.

O ligamento cruzado anterior impede o fêmur de deslocar-se posteriormente sobre a tíbia ou, inversamente, a tíbia de se deslocar anteriormente sobre o fêmur. Os ligamentos cruzados anteriores ficam estirados durante a extensão, prevenindo a hiperextensão excessiva do joelho. Quando o joelho está parcialmente flexionado, o ligamento cruzado anterior impede a tíbia de mover-se anteriormente.

Ligamento cruzado posterior

Segundo Lippert, 1996, o ligamento cruzado posterior fixa-se na tíbia na área intercondilar posterior e estende-se numa direção superior e anterior sobre a parte medial do ligamento cruzado anterior. Fixa-se no fêmur anterior sobre o côndilo medial. Para resumir estas fixações, o ligamento cruzado anterior vai da tíbia anterior ao fêmur posterior, e o ligamento cruzado posterior estende-se da tíbia posterior ao fêmur anterior.

Origina-se da crista tibial posterior e fixa-se na face lateral e anterior do côndilo medial. Mais forte. Tenso na extensão e frouxo na flexão. Principal estabilizador do joelho fletido que sustenta peso – descer escadas.

É composto por uma larga porção ântero-lateral e uma pequena porção póstero-medial. Essa distinção é funcionalmente importante, pois a banda ântero-lateral fica tensa em extensão e a póstero-medial, em flexão.

Os ligamentos meniscofemorais (presentes em 6% dos joelhos) anterior e posterior (Humphrey e Wrisberg, respectivamente), originam-se do corno posterior do menisco lateral.

O ligamento cruzado posterior impede o fêmur de deslocar-se posteriormente sobre a tíbia ou a tíbia de deslocar-se posteriormente sobre o fêmur. Ele também estica-se durante a flexão e tem problemas menos freqüentes que o ligamento cruzado anterior.

Ligamentos colaterais do joelho

Localizados na parte lateral do joelho encontramos os ligamentos colaterais. O colateral medial ou colateral tibial é um ligamento chato, largo, fixando-se nos côndilos mediais do fêmur e tíbia. Fibras do menisco medial estão fixadas neste ligamento, o que contribui para freqüente ruptura do menisco medial quando há estiramento excessivo no ligamento colateral medial.

O ligamento colateral fibular, que é um ligamento em forma de cordão arredondado que fixa-se no côndilo lateral do fêmur e dirige-se para baixo em direção a cabeça da fíbula, independente de qualquer fixação no menisco lateral. Ele protege a articulação de estiramento excessivo no lado lateral do joelho e é bastante forte, não lesionado freqüentemente.

Os ligamentos colaterais são estabilizados no plano frontal. O colateral medial, fornece estabilidade ao plano médio, previne movimento excessivo de choque na parte lateral do joelho. O ligamento colateral oferece estabilidade oposta. Como suas fixações estão deslocadas posterior e superiormente ao eixo de flexão, os ligamentos colaterais tornam-se tencionados durante a extensão, contribuindo para a estabilidade do joelho.

Ligamentos periféricos

Os ligamentos periféricos são todos aqueles que, inseridos no fêmur e na tíbia ou fíbula circundam o joelho. Imaginemos as estruturas que se inserem na tíbia ou fíbula, examinadas por cima, como se estivéssemos olhando a superfície articular superior da tíbia através de cortes axiais e vendo seus meniscos. Se circundarmos o joelho no sentido anti-horário teremos, a partir do ligamento patelar, o retináculo medial da patela, ligamento coronariano, o ligamento colateral tibial (LCT), o ligamento oblíquo posterior (LOP), o ligamento poplíteo oblíquo, o ligamento cruzado posterior (LCP), a cápsula póstero-lateral, o músculo poplíteo, o ligamento arqueado, o ligamento fabelofibular, o tendão do músculo poplíteo, o ligamento colateral fibular (LCF) e as expansões laterais das aletas patelares e o retináculo lateral da patela e, outra vez, o ligamento patelar. Todas essas estruturas formam um corpo único, integrado, do qual é impossível separar estruturas estanques.

Meniscos do joelho

Os meniscos medial e lateral são dois discos fibrocartilaginosos em forma de meia-lua, localizados na superfície superior da tíbia. Estão destinados a absorver choques. Como são mais espessos lateralmente e côncavos na superfície articular proximal, os meniscos estão inseridos na superfície articular tibial, relativamente chata. Como não existe suprimento sanguíneo na fibrocartilagem, as lesões não podem ser reparadas sozinhas.

Bursas do joelho

O propósito de uma bolsa sinovial (bursa) é reduzir fricção. Cerca de 13 bolsas sinoviais, estão localizados na articulação do joelho. Elas são necessárias porque os tendões localizados ao redor do joelho possuem uma linha de tração relativamente vertical contra áreas ósseas ou outros tendões.

As bolsas sinoviais situadas nas proximidades do joelho são as seguintes:
– Anteriormente há quatro bolsas sinoviais : uma grande, interposta ente a patela e a pele; uma pequena, entre a parte superior da tíbia e o ligamento patelar; uma terceira entra a parte inferior da tuberosidade e da tíbia e a pele; e uma quarta entre a face anterior da parte inferior do fêmur e a face profunda do quadríceps femoral, a qual geralmente se comunica coma a cavidade articular.
– Lateralmente há, também, quatro bolsas: (1) uma (que as vezes se comunica com a cavidade articular) entre o feixe lateral do gastrocnêmio e a cápsula; (2) uma entre o ligamento colateral fibular e o tendão do bíceps; (3) outra entre o ligamento colateral fibular e o tendão do poplíteo (esta é as vezes, apenas uma expansão da bolsa seguinte); (4) uma última , entre o tendão do poplíteo e o côndilo lateral do fêmur, que geralmente, é uma extensão da membrana sinovial.
– Medialmente há cinco bolsas: (1) uma entre o feixe medial do gastrocnêmio e a capsula; ela envia um prolongamento entre o tendão do feixe medial do gastrocnêmio e o tendão do semimembranácio e, com freqüência comunica-se com a cavidade articular; (2) uma situada superficialmente ao ligamento colateral tibial, entre ele e os tendões do sartório, grácil e semitendíneo; (3) outra situada profundamente ao ligamento colateral tibial, entre ele e o tendão do semimembranáceo (esta é, as vezes, só uma expansão da bolsa seguinte; (4) uma outra, entre o tendão do semimembranáceo e a cabeça da tíbia; (5) ocasionalmente há uma bolsa entre os tendões do semimembranáceo e do semitendíneo.

Musculatura

Os músculos que fazem parte da articulação do joelho dividem-se nos:

Músculo reto femoral com origem na espinha ilíaca ântero-inferior e inserção na tuberosidade tibial, através do tendão patelar; músculo vasto lateral com inserção na linha áspera e inserção na tuberosidade tibial através do tendão patelar; músculo vasto medial com origem na linha áspera e inserção na tuberosidade tibial, através do tendão patelar; músculo vasto intermediário com inserção no fêmur anterior e inserção na tuberosidade tibial através do tendão patelar.

O músculo semimembranoso com origem na tuberosidade isquiática e origem superfície posterior do côndilo medial e tibial;

Músculo semitendinoso com origem na tuberosidade isquiática e origem na superfície ântero-medial da tíbia proximal.
Importante na estabilização posteromedial e posterior, possuindo 5 expansões distais, que tensionam a cápsula e rodam internamente a tíbia:
– Ligamento poplíteo oblíquo – semimembranoso ajuda a tencionar este ligamento
– Cápsula posterior
– Abaixo do ligamento colateral tibial superficial
– Porção posterior da tíbia, abaixo do côndilo medial
– Tíbia medial

Músculo bíceps femoral com origem: porção longa, tuberosidade isquiática; porção curta, parte lateral da linha áspera e inserção na cabeça da fíbula.

O músculo poplíteo com origem no côndilo lateral do fêmur e inserção posteriormente sobre o côndilo medial da tíbia;
Função:
– extensor e rotador interno da tíbia nos estágios iniciais da flexão
– traciona o menisco lateral durante a flexão
– agonista do LCP
– 3 origens
– – Côndilo femoral lateral é a mais forte
– – Fíbula (ligamento popliteofibular) – Corpo posterior do menisco lateral
– – Origem femoral e fibular foram um Y (ligamento arqueado)
– Lesão do tendão e músculo poplíteo: aumento da rotação externa (RE) da tíbia
– presente na instabilidade posterolateral do joelho

Músculo gastrocnêmico com origem no côndilo medial e lateral do fêmur e inserção no calcâneo posterior.

Os músculos grácil, sartório e tensor fáscia lata ocupam a articulação do joelho, posteriormente, mas, devido ao ângulo de tração, ao seu tamanho em relação aos outros músculos, não tem função como músculo principal. Todavia, dão estabilidade à articulação do joelho.

Inervação e vascularização

As artérias que irrigam o joelho lateralmente é composta pelo ramo descendente da artéria circunflexa arterial da coxa, artéria superior lateral do joelho, artéria inferior lateral do joelho, ramo circunflexo fibular, artéria recorrente tibial anterior, artéria tibial anterior, e medialmente são recorrentes da artéria genicular descendente, ramo articular da artéria genicular descendente, artéria superior medial do joelho, artéria inferior do joelho.

Os nervos do joelho provém do nervo cutâneo intermediário da coxa, ramo interpatelar, nervo ciático, nervo para os músculos Sóleo e Gastrocnêmio, nervo Tibial, nervo Fibular comum, nervo para o músculo poplíteo e o ramo comunicante.

A veia que drena o joelho é a veia politeante sural.

Análise de movimentos

A articulação do joelho possui dois graus de liberdade: flexão-extensão e rotação axial. No plano sagital, a flexão ocorre de 0º a mais ou menos 120º dependendo do tamanho da massa muscular da panturrilha em contato com a face posterior da coxa. Quando o quadril está estendido, a amplitude de flexão do joelho diminui, devido à limitação do músculo reto femoral. A hiperextensão é mínima e normalmente não excede os 15º.

O eixo de movimento está localizado poucos centímetros acima das superfícies articulares, passando transversalmente através dos côndilos femorais. O raio de curvatura dos côndilos não é constante, e é menor quando o joelho está fletido, aumentando com a extensão.

O movimento de rotação axial ocorre no plano transverso, quando o joelho está fletido. Na extensão plena do joelho, os ligamentos colaterais medial e laterais estão relativamente tensos, o que contribui para a estabilidade desta articulação. Estes ligamentos afrouxam com a flexão, e esta é uma das razões da quantidade considerável de rotação transversa que pode ocorrer na posição fletida.

Durante a flexão do joelho, o ligamento colateral lateral fica mais frouxo que o medial, por isso o movimento entre os côndilos femorais e tibiais é mais extenso lateral que medialmente.

A rotação transversa ocorre ao redor de um eixo longitudinal localizado medial à crista intercondilar da tíbia, de modo que, grosseiramente, pode-se afirmar que o côndilo lateral roda ao redor do medial.

Normalmente, quando o joelho move-se em extensão, a tíbia roda externamente mais ou menos 20º sobre o fêmur fixo. Este movimento pode ser observado nos últimos 20º da extensão do joelho, e é denominada rotação terminal do joelho. Isto é um evento puramente mecânico que ocorre tanto na extensão passiva quando ativa do joelho, e que não pode ser produzido voluntariamente.

Fatores responsáveis pelo torque extensor:
– Força de contração do quadríceps X braço do momento extensor
– – Braço do momento extensor: distância do tendão patelar ao centro instantâneo do movimento, que é variável. Braço do momento extensor pode ser reduzido na patelectomia ou na patela alta.

Nos movimentos em cadeia cinética fechada, tal como levantar de uma cadeira, esta rotação terminal é vista como rotação interna do fêmur sobre a tíbia fixada. Embora muitas espécies caminhem com os joelhos fletidos, a rotação terminal oferece aos humanos um mecanismo excelente e eficiente em termo de energia para o joelho estendido. Este mecanismo de parafuso oferece estabilidade mecânica para o suporte de forças que ocorram no plano sagital. Ele permite aos humanos permanecerem retos sem contração muscular do quadríceps, e suportar força muscular reduzida. Embora a quantidade de rotação terminal do joelho seja modesta, ela é, como a rotação axial, um requisito para a função normal desta articulação. Os dois movimentos devem ser avaliados e recuperados para uma reabilitação bem sucedida do joelho.

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Última atualização porMarcioR4

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