Síndrome da criança espancada (Silverman)
– Geralmente < 3 anos
– < 1 ano: risco maior de homicídio
– Lesões por chacoalhamento: 30% ficam com sequelas e 30% morrem

Fator de risco

Materno e infanto
– Idade < 20 anos
– Baixo nível educacional
– Problemas de orientação da criança
– História de doença psiquiátrica

Materno
– Ausência do pai na infância
– História de abuso sexual

Geral
– História de abuso infantil dos pais
– Divórcio ou separação da mãe dos pais
– História materna de separação da mãe
– Uso de ácool ou drogas dos pais
– História materna de depressão

Anamnese

• Discrepância entre a história e o grau de lesões físicas.
• Omissão total ou parcial da história de trauma.
• História que mudam conforme o desenrolar do atendimento, que diferem quando relatadas pelos responsáveis (juntos ou separados).
• Intervalo prolongado entre o tempo de lesão e a consulta médica.
• História de acidentes repetidos, tratados em locais diferentes.
• Pais que respondem inapropriadamente, ou que não seguem recomendações médicas.
• Crianças maiores que não querem relatar o que aconteceu com medo de represálias, em especial quando os agentes agressores são os pais.
• Famílias desestruturadas: mãos solteiras, mães muito jovens, pais separados, pais alcoólatras ou usuários de drogas ilícitas.
• História de violência com a mãe, idosos ou outra pessoa da família.
• Pacientes com doença mental, principalmente retardo do DNPM.

Exame físico

– Queimadura circular
– Queimadura no dorso da mão
– Queimadura dos membros inferiores por imersão
– – Não intencional: queimadura por igual –> criança estende a perna para sair da água
– – Intencional: criança flete a perna para não entrar na água (poupa fossa poplítea)
– Lesão de partes moles na nádega, tronco, face e porção proximal dos membros
– TCE e fratura de coluna: raro por traumatismo não-acidental
– TCE: causa mais comum de morte
– – RX AP e perfil do crânio obrigatório no trauma de crânio
– – Suspeita de lesão intra-craniana: TC ou RNM
– Síndrome da criança chacoalhada: hemorragia intracraniana e edema cerebral (hemorragia retiniana e lesões do SNC – ruptura das veias pontes do espaço subdural – “shaken baby syndrome”)
– Múltiplos hematomas (com diferentes colorações e localizações). o Evolução dos hematomas:
— Roxo < 3 dias;
— Pardo esverdeado – entre 3 e 7 dias;
— Amarelo e amarelo-amarronzado entre 8 e 30 dias.
– Lacerações, eritemas, hematomas ou queimaduras que reproduzem o instrumento agressor (marcas de fios, cinto, mãos, cigarro).  Lesões circulares, como em pulseira, tornozeleira ou colar, indicando possíveis amarras.
– Lesões em olhos, periorais, em região dorsal, cervical, genital ou perianal.
– Ruptura de víscera interna sem antecedente de trauma contuso.
– Presença de cicatrizes antigas incompatíveis com a idade e desenvolvimento da criança.
– Marcas de lesões de mordeduras.
– Hemorragia de conduto auditivo, sem sinais de corpo estranho ou otites perfuradas, indicando
barotrauma por socos ou fortes pancadas, com possível fratura de osso esfenoide.
– Lesões de orelha, por torções ou grandes puxões, levando desde lacerações até arrancamentos e fraturas
da cartilagem (orelha em couve-flor).
– Lesões dentárias, como quebras ou arranchamentos.

– Lesão abdominal: 2ª causa mais comum de óbito

Especificidade para traumatismo esquelético por abuso

Alta	Moderada	Baixa especificidade
– Qualquer lesão metafisária – Fratura da costela posterior – Fratura de escápula – Fratura de processo espinhoso – Fratura de esterno	– Fraturas múltiplas, especialmente bilateral – Fraturas de evoluções diferentes – Separação epifisária – Fratura do corpo vertebral ou subluxação – Fratura digital – Fratura de crânio complexa	– Fratura de clavícula – Fratura de ossos longos – Fratura de crânio linear

Fraturas comuns

– Fraturas diafisárias: não há padrão predominante e há variação da frequência entre autores
– Fratura espiral: geralmente por movimento de torção violento
– Fratura transversa: traumatismo angular ou direto

Mais comum: fratura transversa do fêmur ou úmero
– Sinais de abuso: presença de calo exuberante à avaliação
– Fraturas múltiplas com estágios variados de cicatrização
– Calcificação justacortical: vista sem fratura por separação periostal por força torcional

Fratura de fêmur: suspeita na criança pequena
– Abuso em 80% das crianças < 2 anos e em 2/3, eram o único sinal do abuso
– Valor preditivo alto nas crinças abaixo de 1 ano

Fratura epifisária e metafisária: classicamente associada com violência infantil
– Criança chacoalhada pelas extremidades com tração ou rotação violenta
– Fratura metafisária: caracterizada por impacção em direção à epífise com grande produção de osso periostal

Corner fracture ou em alça de balde: patognomômica para agressão
– Geralmente por tração no membro superior ou chacoalhada
– Sem desvio da epífise com fratura em lasca da borda da metáfise
– Não é a mais comum

– Escápula e clavícula lateral associadas
– Fratura posterolateral de costela
– Fratura de processo transverso da coluna torácica

Maus tratos

Segundo Kleinman, as fraturas decorrentes de maus-tratos são dividades em:

Sinais sugestivos de violência ou maus-tratos ou abuso

• Incompatibilidade entre historia e lesões
• Lesões ósseas e de pele em diferentes estágios de cicatrização
• criança apática ou irritada, mal desempenho escolar
• Violência mais frequente abaixo dos 3 anos (criança não revida e não conta)
• Postura dos cuidadores
• Atraso na procura do atendimento médico
• Diagnóstico difícil (sifilis congênita, osteogenese imperfeita, inssensibilidade a dor, hiperostose congênita, fraturas acidentais)
• Obrigatório denunciar a suspeita. Crime não denunciar
• Investigação: RX obrigatório para crianças menos de 2 anos -> Rx AP + P do crânio / Rx toda a coluna; Rx ap do tórax e membros (ombro, pelve, pés e mãos). Cintilografia (exame bom, porém não diagnostica fratura do crânio e metafisárias).
• Lembrar da fratura do canto (lesão peri-epifise-metafisária)