Torção de tornozelo e o ligamento tibiofibular anterior (LTFA)

As entorses do tornozelo são uma causa comum de morbidade em adultos jovens (15 a 35 anos) e atletas. O mecanismo mais comum envolve supinação e inversão do pé, resultando em dano das estruturas laterais do tornozelo. Neste artigo, falaremos sobre como abordar essa lesão.

Vale ressaltar que, em 85% dos casos, há lesão do ligamento talofibular anterior (LTFA), podendo ou não envolver o ligamento calcaneofibular (LCF). Outros 10% são compostos de lesões sindesmóticas, que possuem recuperação mais prolongada. Apenas 5% de todas as entorses de tornozelo envolvem a face medial do tornozelo.

Ligamentos do tornozelo

Os ligamentos mais importantes do tornozelo são:

  • Deltoide (o ligamento medial forte)
  • Talofibular anterior e posterior (ligamentos laterais)
  • Calcaneofibular (ligamentos laterais

Tipos de movimento durante a torção de tornozelo

Inversão (torção do pé para dentro); rompe os ligamentos laterais, começando, em geral, pelo ligamento talofibular anterior. A maioria das rupturas resulta de inversão. Com frequência, os estiramentos graves de 2º e 3º graus causam entorse articular crônico, instabilidade e predispõem estiramentos adicionais. A inversão também pode causar fraturas na cúpula do tálus, com ou sem entorse do tornozelo.

Eversão (torção do pé para fora) sobrecarrega a parte medial da articulação. Esses estresses muitas vezes provocam fratura do maléolo medial por avulsão, em vez de uma entorse do ligamento, porque o ligamento deltoide é muito forte. No entanto, a eversão também pode causar entorse. A eversão também comprime o joelho lateralmente; essa compressão, muitas vezes combinada com dorsiflexão, pode fraturar a fíbula distal ou romper os ligamentos sindesmóticos entre a tíbia e fíbula proximal do tornozelo (entorse forte do tornozelo). Às vezes, as forças de eversão são transmitidas até a fíbula, fraturando a cabeça fibular um pouco abaixo do joelho (chamada de fratura de Maisonneuve).

Sinais e sintomas

Entorses do tornozelo causam dor, edema e, às vezes, espasmos musculares. A localização da dor e do edema varia de acordo com o tipo de lesão:

  • Estiramentos por inversão: normalmente alcançam o ponto máximo no tornozelo anterolateral.
  • Lesões por eversão: alcançam o ponto máximo ao longo do ligamento do deltoide
  • Fratura de Maisonneuve: na parte proximal da fíbula, bem como na parte medial e, algumas vezes, na parte lateral do tornozelo
  • Entorses de terceiro grau (rupturas completas, muitas vezes envolvendo os ligamentos medial e lateral): costumam ser difusas (algumas vezes o tornozelo adquire a aparência de um ovo)

Geralmente, a dor é máxima nos ligamentos lesados, em vez de no osso; dor mais intensa no osso do que nos ligamentos sugere fratura.

Nas entorses leves do tornozelo (1º grau), a dor e o edema são mínimos, mas o tornozelo fica enfraquecido e propenso a nova lesão. A cura leva horas a dias.

Em entorses de tornozelo moderadas a graves (2º grau), o tornozelo costuma estar edemaciado e machucado; a marcha é dolorosa e difícil. A cura leva dias a semanas.

Em entorses de tornozelo muito graves (3º grau), todo o tornozelo pode apresentar equimoses e hematomas. Há instabilidade no tornozelo e não pode sustentar o peso. Os nervos também podem ser danificados. A cartilagem articular pode estar rompida, resultando em dor a longo prazo, edema, instabilidade articular, artrite precoce e, ocasionalmente, anomalias na marcha. A cicatrização de entorses de tornozelo muito graves geralmente leva 6 a 8 semanas.

Tratamento da torção de tornozelo

  • PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) e mobilização precoce para entorses leves
  • Imobilização e/ou correção cirúrgica para as entorses moderadas ou graves

A maioria dos estiramentos de tornozelo cicatriza bem com intervenção mínima e imobilização precoce. O uso de tala alivia a dor, mas não parece afetar o resultado final. Muletas são usadas para todas as entorses até a marcha ser normal.

Outro tratamento depende da gravidade da entorse:

  • Entorses leves (p. ex., 1º grau): RICE, pesos e mobilização assim que tolerado (geralmente depois de alguns dias)
  • Estiramentos moderados (p. eg., de 2º grau) são tratados com terapia PRICE e imobilização do tornozelo na posição neutra com uma tala posterior ou calçado comercialmente disponível, seguida de mobilização e fisioterapia.
  • Entorses graves (p. ex., de 3º grau): imobilização (possivelmente com gesso), possivelmente reparo cirúrgico e fisioterapia

Estiramentos maiores normalmente requerem gesso por várias semanas.

Reabilitação

As entorses de tornozelo recorrentes podem comprometer a propriocepção do tornozelo e, portanto, predispor a futuras entorses do tornozelo. A maioria das entorses de tornozelo é leve (1º ou 2º grau).

A reabilitação das entorses de tornozelo deve ser pensada na melhora funcional de acordo com a cicatrização tecidual. A mobilização deve ocorrer o mais precoce possível, para prevenir problemas crônicos, inicialmente de forma passiva e evoluindo para forma ativa. Podem ser utilizados meios físicos para alívio de dor.

O treino deve ser iniciado sem carga e de forma passiva e evoluir para ativos e com carga, de acordo com a tolerância do paciente. O objetivo é ganho e manutenção de amplitude de movimento, fortalecimento muscular, propriocepção, equilíbrio estático e dinâmico, além de exercícios em apoio unipodal. Podem ser feitos na água se não forem tolerados em terra.

Alguns pacientes sentem-se confortáveis com uso de tornozeleira de neoprene durante práticas esportivas, pois há melhora da propriocepção.

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Tornozelo e Pé - Brasília
Tornozelo e Pé - Brasília

Dr. Márcio R. B. Silveira, criou a Clínica Salus Ortopedia, Fisioterapia e Acupuntura em Brasília / DF, para atuar principalmente no tratamento de lesões de cartilagem, buscando sua reparação e transplante; rupturas ligamentares articulares e sua reconstrução biológica e prevenção; tratamento da artrose, com medidas medicamentosas e artroplastias; tendinites e rompimento de tendões provocadas tanto por atividades esportivas, como por alterações degenerativas; fraturas em idosos que apresentam ossos mais frágeis; e enfoque na reabilitação muscular e postural, através de protocolo exclusivo baseado na análise cinemática da marcha.

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