Fratura na patela em crianças (fraturas do tipo “sleeve”)

    Fraturas da patela em crianças são raras, porém, quando presentes acometem pacientes antes de completarem 16 anos de idade. Sua incidência aparece principalmente entre os 8 e 12 anos de idade, ocorrendo em menos de 2% dos pacientes com esqueleto imaturo. Isto ocorre por ser a patela mais móvel na infância e estar menos sujeita a impacto e forças de tensão durante a contração do quadríceps, além de estar também envolvida por uma larga camada de cartilagem. Estas fraturas podem ser causadas por trauma direto, contração excessiva do mecanismo extensor ou ambas. Houghton e Ackroyd, em 1977, descreveram uma fratura em avulsão do pólo distal da patela, na qual, uma grande quantidade de cartilagem era arrancada da patela associada com um discreto fragmento ósseo.

    Apesar do diagnóstico ser sugerido pela avaliação clínica e radiográfica, a fratura pode não ser diagnosticada, especialmente se houver uma grande hemartrose na articulação do joelho ou as radiografias não mostrarem claramente o fragmento ósseo arrancado distalmente. Nestes casos, a imagem de ressonância magnética auxilia no diagnóstico da lesão evitando danos para extensão do joelho ou formação de megapatelas com superfície articular irregular.

    A grande dificuldade em relação às fraturas da patela em crianças é o diagnóstico. Anomalias congênitas podem ser confundidas com fraturas, e o tamanho dos fragmentos, especialmente nas fraturas do tipo “sleeve”, podem ser subestimadas nas crianças devido à patela ser parcialmente cartilaginosa.

    As fraturas da patela do tipo “sleeve”, ocorrem em crianças que participam de atividades que requerem força de extensão do joelho com contração do quadríceps contra resistência, sendo a lesão causada na perna de apoio. Portanto, não é uma lesão do tipo trauma direto sobre o joelho. Classificaram as fraturas da patela nas crianças de acordo com a localização. A fratura de avulsão superior envolve o pólo superior da patela e é a mais comum. Uma avulsão do pólo inferior normalmente resulta de um trauma agudo. A avulsão medial pode aparecer depois de uma luxação lateral da patela. A avulsão da região súpero-lateral da patela, pode ser considerada uma patela bipartida ou pode ser produzida por estresse devido à tração repetitiva do músculo vasto lateral. Outra lesão considerada como estresse repetitivo do pólo distal da patela é a doença de Sinding-Larsen-Johansson que produz uma avulsão incompleta das fibras do ligamento patelar com subseqüente necrose e calcificação.

    A avulsão de um fragmento distal da patela, na maioria das vezes inclui um descolamento da cartilagem e isto deve ser reduzido para restabelecer a superfície articular. Apesar do tratamento com talas em extensão do membro inferior produzir uma reconstrução do aparelho extensor, pode permanecer uma deformidade da patela (megapatela) com restrição do movimento, principalmente da extensão. Reconstrução do aparelho extensor com suturas absorvíveis, não demonstraram bons resultados. O melhor método de tratamento parece ser a fixação interna rígida da fratura mantendo uma redução anatômica com o realinhamento da cartilagem articular. Quando o fragmento ósseo for pequeno, deve ser fixado por uma banda de tensão. É importante suturar os retináculos medial e lateral para aumentar a estabilidade da fixação interna. Com a fixação rígida, flexão ativa do joelho deve ser iniciada após 3 semanas.

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