Discinesia escapular ou escápula alada

A discinesia escapular é uma alteração na posição de repouso ou nos movimentos da escápula, originado por diferentes causas.

Considerações anatômicas e biomecânicas

A escápula é um osso em forma de “pá”, que fica apoiado na parte de trás da caixa torácica, fazendo a conexão entre o tronco e o ombro. É graças aos movimentos da escápula que o ombro apresenta grande mobilidade, podendo levar o braço a praticamente qualquer posição. De um lado, a escápula une-se à coluna pelos músculos trapézio (dividido em suas porções superior e inferior) e serrátil anterior. Do outro, une-se ao úmero (osso do braço) na articulação do ombro. Quando elevamos o braço em 180 graus, por exemplo, aproximadamente 60 graus do movimento é feito entre a escápula e a caixa torácica, e os demais 120 graus ocorrem na articulação do ombro propriamente dita, entre a escápula e o úmero.

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O úmero (osso do braço) é mantido bem apoiado na escápula pelos tendões do manguito rotador. Os músculos deltoide, grande dorsal e peitorais também contribuem para a movimentação do ombro. Além dos músculos, a única conexão entre a escápula e o tronco é feita através da clavícula. Por isso, alterações da clavícula ou das articulações acromioclaviculares e esternoclaviculares podem repercutir na movimentação da escápula.

Discinesia escapular

A discinesia escapular caracteriza-se pela perda de coordenação entre os movimentos do braço e da escápula (ritmo escápulo-umeral), originada por diferentes causas. Na maior parte das vezes (principalmente entre atletas), a discinesia é um problema funcional, decorrente de desequilíbrios musculares. Problemas que limitem a mobilidade entre a escápula e o úmero, como as lesões extensas do manguito rotador, as lesões SLAP ou o ombro congelado transferem parte do movimento para a escápula e podem causar uma discinesia secundária. Lesões neurológicas também podem estar associadas ao desenvolvimento da discinesia. O termo escápula alada é utilizado para descrever os quadros mais graves de discinesia, causados, geralmente, por lesões de nervos específicos.

O que o paciente sente?

Na maior parte das vezes, a queixa do paciente não está diretamente relacionada ao movimento inadequado da escápula, mas sim às suas consequências, que podem ser:

  • Dor ao redor da escápula, por contraturas ou síndrome miofascial;
  • Perda de força no membro superior acometido, com dificuldade para levantar o braço acima da altura do ombro;
  • Tendinopatias secundárias ao impacto subacromial;
  • Mais raramente, aparece a síndrome do desfiladeiro torácico, uma compressão das estruturas neurovasculares que inervam e irrigam o membro superior.

Diagnóstico da discinesia escapular

O diagnóstico da discinesia escapular é feito com base no exame clínico constituído por inspeção da posição escapular durante o repouso e do comportamento da escápula durante a elevação do membro superior e dinamometria. No repouso, a discinesia pode ser avaliada de acordo com os critérios de Kibler, os quais ajudam também na compreensão da causa do problema:

  • Tipo I ou inferior: O ângulo inferior da escápula encontra-se levantado, como resultado da inclinação anterior da escápula no plano sagital. Este é o padrão mais comum em pacientes com disfunção do manguito rotador.
  • Tipo 2 ou medial: Toda a borda escapular medial torna-se proeminente, devido à rotação interna da escápula no plano transversal. Este tipo é mais comum em pacientes com histórico de instabilidade / luxação recidivante do ombro.
  • Tipo 3 ou superior. Caracterizado por elevação excessiva e precoce da escápula durante a elevação do ombro.

Para a avaliação do movimento da escápula, o médico deve solicitar ao paciente que levante o braço repetidas vezes. A repetição do movimento é importante, já que muitas vezes a discinesia aparece apenas com a fadiga muscular. A disritmia é definida como elevação ou encolhimento escapular precoce ou excessivo durante a elevação do braço e / ou uma descida rápida da escápula ao abaixar o braço. Na maior parte dos pacientes, a discinesia escapular é uma anormalidade sutil e que não chega a ser percebida pelo paciente.

Radiografias e ressonância magnética geralmente não são necessárias para o diagnóstico da discinesia escapular, pois esse é um processo dinâmico melhor observado no exame físico. No entanto, podem ser úteis para identificar outras lesões ou patologias que frequentemente estão associadas à discinesia escapular. Quando houver suspeita clínica de uma discinesia escapular secundária a uma lesão neurológica, é possível recorrer a uma eletroneuromiografia (ENMG), exame que ajuda no diagnóstico das lesões neurológicas e de sua magnitude.

Desequilíbrio muscular (funcional)

É a causa mais mais comum de discinesia da escápula.

  • Existem 3 músculos principais para estabilizar a escápula, que são: serrátil anterior, porção superior do trapézio e porção inferior do trapézio.
  • O desequilíbrio muscular mais comum ocorre por fraqueza do músculo serrátil anterior e pela porção inferior do trapézio, associado também a contratura muscular da porção superior do trapézio e do peitoral menor. A falta de exercícios para os musculos acima e os vícios posturais são a principal causa desse desequilíbrio.
  • O seu diagnóstico é feito pelo exame físico. Exames subsídiarios podem ser necessários para excluir outras causas.

Lesões neurológicas

São causas relativamente raras de discinesia da escápula, porém provocam alterações mais graves e pronunciadas.

1) Lesão do nervo torácico longo

  • Causa perda da função do músculo serrátil anterior
  • Causado por traumas leves ou repetitivos, uso de muletas e eventualmente traumas cervicais. Em muitos casos não há definição da causa, sendo descrito mais recentemente a origem por possível síndrome compressiva.

2) Lesão do nervo espinal acessório

  • É um nervo em risco durante cirurgias cervicais ou até mesmo biópsia de linfonodos na região mais baixa do pescoço.
  • Sua lesão causa perda da função do músculo trapézio. Dependendo do grau de lesão, podem haver diferentes graus de perda da função do músculo.

3) Distrofia facioescapuloumeral

  • É uma doença neuromuscular, que acomete pacientes jovens e causa alterações do movimento da escápula de maneira bem acentuada, com alterações em toda cintura escapular
  • O seu diagnóstico deve ser realizado por um médico neurologista.

Tratamento da discinesia escapular

Na maioria dos casos, a discinesia é um problema funcional decorrente de desequilíbrios musculares. Por isso, o tratamento envolve o reequilíbrio da musculatura, com fortalecimento das musculaturas enfraquecidas e alongamento das estruturas contraturadas. Os diferentes tipos de discinesia, de acordo com a classificação de Kibler, envolvem diferentes padrões de desbalanços musculares, a serem corrigidos:

Discinesia Tipo 1

Um achado comum associado à discinesia escapular do tipo 1 é o encurtamento da musculatura que se liga ao processo coracóide. Embora seja mais comumente o peitoral menor, também pode incluir a cabeça curta do bíceps ou coracobraquial. Portanto, a base do tratamento para a discinesia do ombro tipo 1 é melhorar o comprimento desses músculos através do uso de liberações e alongamentos

Discinesia Tipo 2

A discinesia escapular do tipo 2 está associada a deficiências da musculatura serrátil anterior e da parte inferior do trapézio. Assim, são indicados os exercícios de força e controle neuromuscular visando melhorar a função destas musculaturas.

Discinesia Tipo 3

A discinesia do tipo 3 é definida por uma borda superior proeminente. Achados comuns são a hiperatividade no trapézio superior e atividade reduzida no trapézio inferior. Os exercícios indicados devem buscar compensar este desequilíbrio.

Tratamento cirúrgico da discinesia da escápula (escápula alada)

Para os casos de desequilíbrio muscular sem outras causas secundárias não há nenhum tratamento cirúrgico.

Para os casos de lesão neurológica dos nervos torácico longo ou espinal acessório existem cirurgias de transferências musculares nos casos em que a reabilitação falhou após cerca de 12 meses e quando a função do nervo não retornou. As transferências musculares permitem que um músculo normal substitua a função do músculo lesado e são eficazes.

Para os casos de distrofia facioescapuloumeral ou nos casos em que as cirurgias prévias falharam, a opção cirúrgica é a artrodese escapulotoracica.

Para os casos secundários, a doença de base deve ser tratada e as lesões corrigidas para o retorno da função normal da escápula.

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Ombro-Brasília
Ombro-Brasília

Dr. Márcio R. B. Silveira, criou a Clínica Salus Ortopedia, Fisioterapia e Acupuntura em Brasília / DF, para atuar principalmente no tratamento de lesões de cartilagem, buscando sua reparação e transplante; rupturas ligamentares articulares e sua reconstrução biológica e prevenção; tratamento da artrose, com medidas medicamentosas e artroplastias; tendinites e rompimento de tendões provocadas tanto por atividades esportivas, como por alterações degenerativas; fraturas em idosos que apresentam ossos mais frágeis; e enfoque na reabilitação muscular e postural.

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