Atividade

  • MarcioR4 updated ‘Fraturas do fêmur distal1 semana, 6 dias atrás

    Epidemiologia
     

    • 4-7% das fraturas do fêmur, sendo que 8-38% dos casos são expostas • Lesão do nervo fibular comum em 3-4% casos. • Acomete 2 grupos principais de pacientes: mulheres > 50 anos (osteoporose / baixa energia) e homens jovens (alta energia). O número de fraturas cresce exponencialmente com a idade.
     

    Conceito
     

    Amatuzzi – compreende a área que vai de 7,5-15 cm da superfície articular do fêmur distal até a área entre os côndilos. Rockwood – Área supracondiliana do fêmur é definida como a zona entre os côndilos femorais e a junção da metáfise com a diáfise (9-15 cm) distais. • côndilo lateral – Estende-se proximalmente. Mais largo, quase plana e ponto de inserção do ligamento colateral fibular (lateral). • côndilo medial – Mais longo e estende-se mais distalmente. É mais posterior que o lateral na incidência de perfil. A superfície externa medial é mais convexa e ponto de inserção do ligamento colateral medial. O tubérculo do adutor, onde se insere o adutor magno, localiza-se na superfície medial proximal.Em perfil, a diáfise se alinha com a metade anterior do côndilo lateral. Ao se observar a superfície articular distal dos dois côndilos, nota-se que forma um trapézio.- Tróclea (superfície deslizante patelar)- Fossa intercondilar: inserem-se os ligamentos cruzados.
     

    Mecanismo de lesão
     

    Variado. Não podemos separar o trauma indireto do direto, como causador da fratura.Fratura supracondilar – trauma em hiperextensão + flexão no plano sagital. A patela pressionada sobre a metáfise age como um fulcro. Neste tipo é extra-articular. Fratura unicondilar do fêmur – côndilo medial, lateral ou Hoffa (posterior ao complexo medial ou lateral). Mecanismo indireto com joelho em varo/valgo, forçando o fêmur contra a tíbia. Fratura supra-intercondilar – trauma direto com joelho fletido (mais comum). Neste caso, o trauma geralmente é contra o painel do carro. Em idoso, ocorre queda sobre o chão com joelho fletido. A patela penetra entre os côndilos (área de predomínio de osso esponjoso). – Existem algumas áreas suscetíveis a fratura: > Fossa intercondilar profunda, em relação ao plano sagital > Região metafisária junto a transição do osso cortical trabecular. No plano frontal, as partes críticas de menor resistência biomecânica estende-se obliquamente de proximal para distal e de posterior para anterior. As partes de maior resistência são a linha áspera e cortical diafisária anterior. – Nas fraturas em “T”,”Y” ou “V”, o fragmento proximal vai de encontro ao distal promovendo a separação dos côndilos e incongruência articular.
     

    Deformidades
     

    A deformidade característica é o encurtamento com angulação posterior e deslocamento posterior do fragmento distal. Quadríceps, isquiotibiais e gastrocnêmio atuam na deformação junto ao fragmento proximal. O gastrocnêmio age no fragmento distal, potencializando encurtamento, rotação e angulação. Os adutores adicionam varo. A maior parte das fibras do adutor magno e longo inserem-se no fragmento proximal. As fibras que inserem-se no distal promovem varo e rotação externa.
     

    Lesões associadas
     

    • fratura do acetábulo, diáfise e colo do fêmur e lesões ligamentares de joelho. Quando acomete ligamentos do joelho (luxação), podem acometer a artéria femoral, junto ao canal dos adutores(40%). • 80% tem lesões craniofaciais, patelar ou platô tibial. • artéria poplítea: vaso mais fácil de ser lesado. A artéria femoral encontra-se medial. Os limites anatômicos da artéria poplítea são os músculo adutor magno e sulco intercondilar. A artéria poplítea passa posterior ao joelho sobre o músculo poplíteo.
     

    Exame físico
     

    – avaliação completa do paciente – pulsos poplíteo e tibial distal assim como avaliação neurológica
     

    Exames de imagem
     

    • Radiodrafias AP e lateral do fêmur distal e oblíquas a 45° • Tomografia computadorizada (TC) e arteriografia
     

    Classificação das fraturas
     

    Supracondilares do fêmur – OTA
     

    A – extra-articulares B – articulares parciais C – articulares totais A1 – supracondilar sem desvio A2 – junto a metáfise, com desvio A3 – supracondilar cominutiva B1 – lateral marginal B2 – vertical, acometendo o côndilo B3 – fratura de um côndilo C1 – supracondiçar não cominutiva em T ou V C2 – supracondilar cominutiva C3 – supra e intercondilar cominutiva
     

    Classificação de Neer
     

    – mais aceita nos EUA, mas não dá prognóstico I – desvio mínimo – 31% II – desvio dos côndilos IIa – côndilo desviado medial (29%) IIb – côndilo desviado lateral (21%) III – cominutiva com acometimento supracondilar e diafisário (19%)
     

    Classificação de Seinsheimer
     

    I – desvio <2mm ou sem desvio II – fraturas que acometem a metáfise distal, sem extensão intracondilar IIa – em 2 partes IIb – cominutiva III – acomete a fossa intercondilar, com acometimento de um ou os 2 côndilos IIIa – com desvio côndilo medial IIIb – desvio do côndilo lateral IIIc – desvio dos côndilos lateral e medial IV – envolve a superfície articular IVa- envolve côndilo medial IVb – envolve o côndilo lateral IVc – fratura complexa, cominutiva, envolvendo a fossa intercondilar ou os 2 côndilos Seinsheimer concluiu: I e II – elevado grau de osteoporose IV – em jovens, alta energia IIb – alta energia e pior que IIa IIIa e IIIb – melhor prognóstico que tipo IIIc
     

    Tratamento não-cirúrgico
     

    Fatores do paciente • sem condições cirúrgicas • não deambuladores Fatores da fratura • não deslocadas / incompletas • impactada estável • não reconstruível • osteopenia grave • trauma raquimedular com fratura associada • fratura exposta III Gustilo Fatores do cirurgião • inexperiência • falta de instrumental O ideal é que o paciente seja transferido para outra unidade com mais recursos. O tratamento (tto) não-cirúrgico requer 6-12 semanas com tração esquelética, seguido por órtese e resultados ruins. Tto conservador: consiste em redução incruenta mantida por tração esquelética por 6-12 semanas e posterior imobilização gessada até consolidação da fratura. Tração na tuberosidade anterior (TAT) e membro mantido no Splint de Thomas com joelho em 20-30º de flexão. A tração corrige encurtamento e angulação lateral. O único defeito não aceitável é o recurvatum. A direção da tração é em linha correspondente a bissetriz do ângulo entre o eixo do fêmur e tíbia e joelho a 25º de flexão. Fazer radiografia (Rx) de 2/2 dias para avaliar a redução. Na 1ª semana, iniciar com movimentação ativa do pé e tornozelo. Na 2ª semana, contração do quadríceps. Final (4ª semana), iniciar exercícios de flexo-extensão do joelho, no mínimo por 6-8 semanas. A partir deste período, pode iniciar a marcha com carga parcial ou trocar tração por imobilização gessada. O objetivo do tto conservador não é a redução anatômica da fratura, mas a restauração do alinhamento axial e comprimento.
     

    Eixos de alinhamento
     

    Vertical – tangente Mecânico – passa através da cabeça do fêmur e metade da superfície articular do joelho no plano frontal (faz 3º de varo com eixo vertical) Anatômico – valgo de 7-11º (média 9º) em relação ao eixo vertical no plano frontal. • O ângulo entre os eixos mecânico e anatômico formam o valgismo fisiológico. • Normalmente a articulação joelho fica em paralelo ao solo. O eixo anatômico – ângulo entre a diáfise e a articulação do joelho – tem em média valgo de 9°. • Eixo mecânico do fêmur => linha do centro do quadril até o centro do joelho • Eixo mecânico do MMII => linha do centro do quadril até o centro do tornozelo • Eixo anatômico do fêmur => linha da fossa piriforme até centro do joelho • Eixo mecânico da tíbia => linha do centro do joelho até o centro do tornozelo (igual ao eixo anatômico da tíbia) • Linha de orientação axial => tornozelo (através do pilão), joelho (côndilos femorais), quadril (da ponta do trocanter menor até centro da cabeça do fêmur) • Ápice da deformidade => determinado pelo ângulo formado pela interseção dos eixo mecânico do fêmur e mecânico da tíbia
     

    Tratamento cirúrgico
     

    Independente do que for usado, o resultado cirúrgico deve atender aos princípios:
     

    • fratura articular – estabilidade absoluta • fratura metáfise – estabilidade absoluta • fratura diáfise – estabilidade relativa
     

     

    A osteossíntese é dificultada por uma cortical fina, cominuição, osteopenia e canal medular largo.Planejamento pré-operatório sempre: 1. Começa com a reconstrução da superfície articular 2. acoplamento do segmento articular ao fragmento proximal 3. enxertia óssea Material cirúrgico: 1. placa lâmina 2. placa de apoio condilar bloqueada3. placa de compressão DCP 4. pinos intramedulares Rush 5. pinos intramedulares Ender 6. pinos anterógrados travados 7. pinos retrógrados travados Fraturas periprotéticas – preocupar com a prótese apenas se não estiver bem presa. Osteopenia grave – cimento ou compressão da fratura com encurtamento de 2-3cm para estabilizar Parafusos – fraturas B e C • parafusos de compressão interfragmentar – 6.5mm esponjoso para fratura intercondilar • parafusos de suporte – com arruela colocado no fragmento proximal no ápice da fraturaPlaca laminada de 95º – baseia-se no conceito que a superfície articular anatômica forma 95° com a cortical lateral. Determina-se o ponto onde deverá penetrar a placa, que se localiza a 1.5-2.0 cm da superfície articular; entre a junção do 1/3 anterior com o 1/3 posterior da dimensão sagital mais longa do côndilo lateral ou ao ponto intermediário da metade anterior do côndilo lateral. A 1ª etapa é a reconstrução articular que pode ser feita com fio K. Após a redução anatômica, coloca-se a placa a 1,5-2 cm da superfície articular distal, junto ao 1/3 médio da porção anterior dos côndilos, na posição de maior largura. O próximo passo é a fixação com parafusos de esponjosa 6.5mm (um anterior e outro posterior) na placa ou fora dela (parafusos interfragmentares) • O posicionamento correto da lâmina exige: 1º fio K ao longo da superfície articular distal 2º fio K cruzando a superfície anterior do fêmur sobre o sulco patelar; 3º fio K no côndilo lateral, distal ao ponto de penetração da lâmina e paralelo aos outros fios K. O 3º fio serve como guia para o trajeto da placa. Depois de preparado o caminho para a placa, através de brocas, escolhe-se a placa, exigindo o mínimo de 8 corticais no fragmento proximal. Parafuso condilar dinâmica (DCS) – Tem mesmo formato da placa condilar, mas a lâmina foi substituída por um parafuso. • 1ª etapa continua sendo a reconstrução articular; • Coloca-se um fio K como guia ligeiramente mais proximal, a 2 cm da superfície articular, na junção entre o 1/3 anterior e 2/3 posterior, ou no meio da metade anterior do côndilo lateral. • O fio K deverá ficar paralelo a superfície articular distal no plano frontal e paralelo a superfície lateral no côndilo lateral. • Fresa-se o canal com profundidade de 10 mm inferior a do fio inserido no osso, selecionando-se em seguida um parafuso 5-10 mm mais curto que a fresa. • Insere-se o parafuso de compressão interfragmentar e coloca a placa lateral, que deve permitir a colocação de pelo menos 8 corticais proximalmente. Para garantir o controle rotacional adequado, pelo menos 1 parafuso deve ficar no fragmento distal – parafuso esponjoso de 6.5mm. A grande vantagem é a compressão adicional pelo parafuso nos côndilos. Placas de suporte condilar (para fraturas C3) – não oferece estabilidade em varo ou valgo, que pode ser corrigido por outra placa contralateral. Essas placas tem lado! Placas de compressão dinâmica (DCP ou LCDCP) – Consiste em uma placa de compressão que permite fixação com múltiplos parafusos de esponjosa e permite moldagem para adaptação ao côndilo femoral lateral. LCDCP fornece fixação tão rígida quanto uma placa angulada, e melhor, devido ao bloqueio da cabeça dos parafusos na placa. Usada em fraturas A e C, em que o componente metafisário é extremamente proximal. Se possível 8 pontos de fixação cortical distal.Pinos intramedulares – Rush / Ender / pinos travados (hastes) Hastes intramedulares anterógradas – permitirem a colocação de 2 parafusos de bloqueio distal. Fraturas tipo C podem ser fixadas dessa forma se parte supracondilar for proximal o suficiente. O componente intercondilar deve ser fixado primariamente. Haste intramedular retrógrada travada – (DFN – distal femoral nailing) • hastes supracondilares curtas • hastes de comprimento total – pelo menos 2 parafusos travamento • As hastes são usadas para fraturas extra-articulares localizadas entre 8-10 cm da superfície articular ou em caso de fraturas intra-articulares devidamente reduzidas e fixadas com parafusos.Dispositivo supracondilar de Zickel – par de hastes em forma de esqui com expansões terminais que acoplam parafusos de travamento. Assemelha-se aos pinos de Ender. Fixador externo – unilateral ou híbrido Raramente utilizado, exceto como fixação temporária em politraumatizados instáveis.
     

    Protocolo para tratamento das fraturas
     

    Classificação OTA:Fraturas tipo A – HIM-B anterógrada, se osso distal suficientes, ou DCP Fraturas tipo B – placas de apoio; B3 (Hoffa) – RAFI com placa póstero-lateral ou póstero-medial Fraturas tipo C – DCP ou LCDCP Fraturas expostas: • debridar e lavar com 9-12 l de solução salina • congruência articular deve ser restaurada imediatamente • I, II e IIIA – fixação definitiva • IIIB – fixador uniplanar com meio pino cruzando a articulação
     

    Vias de acesso cirúrgico
     

    Coxim (“bump”) sob o joelho ou sob o foco de fratura.

     
     

    Paciente em decúbito dorsal. A maioria é abordado por incisão lateral (parapatelar). Abordagem lateral (padrão) ou parapatelar A incisão é longitudinal, centrada na porção mediana do côndilo femoral lateral (anterior ao ligamento fibular colateral). Extensão proximal na porção diafisária do fêmur e extensão distal de inclinação anterior, até a tuberosidade anterior da tíbia (TAT). Após incisar a pele, incisar a fáscia lata, identificando o vasto lateral. Se necessário, estender a incisão, divulsionar as fibras do trato iliotibial e identificar a artéria geniculada lateral superior, que deverá ser ligada. Abordagem lateral modificada Usada para para melhor exposição articular (fraturas C3) através da osteotomia da TAT. • Macheia-se previamente um orifício de anterior para posterior, para a fixação da TAT no fim da cirurgia. Usa-se uma pequena serra para obter um bloco de 1.5×3.0x0.5 cm. • No final este bloco é fixado com um parafuso 6.5mm de esponjosa. Outra opção para fraturas C3 é a tenotomia do tendão infra-patelar em forma de “Z”. Abordagem lateral minimamente invasiva • Para fraturas não C3 – limita a visualização da superfície articular • Exige experiência • O material fica limitado ao parafuso DCS ou a placa de suporte condilar Abordagem medial • Para fraturas do côndilo medial (B2 e B3 medial) • C3 com necessidade de placa medial • Incisão medial reta ao longo da coxa que se prolonga até o tubérculo dos adutores • Incisa-se a fáscia profunda, em linha com a incisão cutânea, elevando-se o vasto medial e tendo acesso ao côndilo – tentativas de ampliar proximalmente podem lesionar a artéria e veias femoraisAbordagem ântero-lateral • É uma via menos utilizada e a fratura é abordada entre o vasto lateral e reto femoral. • Oferece boa visualização articular, sem precisar de osteotomia. • Desvantagem de se lesionar o vasto intermédio • Sua principal indicação é para fixação do côndilo medial (B2). Pode ser usada como via auxiliar para colocação de um placa medial. Dupla via Incisão anterior ao tubérculo dos adutores. Afasta o vasto medial anteriormente ao adutor magno, expondo-se a diáfise do fêmur. Identifica-se a artéria geniculada medial. Para melhor exposição, liberar o retináculo medial e cápsula, tomando cuidado para não lesar o menisco medial. O maior risco para a via medial é a lesão das artérias e veias femorais. Via de Olerud – “Mercedes-Benz” – Abandonada por necrose da ferida frequente.Fixação intramedular retrógrada – via transtendão ou parapatelar
     

    Complicações
     

    Agudas • vasculares – lesão da artéria poplítea e vasos geniculados • infecção (0-28%) • perda da redução • quebra material de síntese • limitação da mobilidade – frequente e tem como fatores predisponentes: – – redução inaceitável da superfície articular – – aderência intra-articular – – contraturas capsuloligamentares – – atrito do músculos quadríceps e isquiotibiais – – artrite pós-traumática Tardias • infecção • pseudartrose (ps) – não tão frequente (0-22%), para cirurgia (14-19%) a) ps epifisária – rara (exceção – articulares parciais) – tipo B que têm fixação difícil devido a forças de cisalhamento e fragmentos (fgtos) distais pouco vascularizados – fixação rígida com compressão fragmentar. b) ps metafisárias – se tornam tipo A, pois tem fgtos articulares já consolidados .Usa-se placa com lâmina 95°, também com fixação rígida. Uma vez com pseudartrose, lembrar que o joelho é que fica rígido e o que move é a pseudartrose. • consolidação viciosa – varo mais frequente (rotação do fragmento distal) – correção com osteotomias / ilizarov (alongamento ósseo). Ângulo de 10-15º / desvio de afastamento ou encurtamento entre os fragmentos. Com hastes intramedulares, a tendência é consolidação em valgo. • dor – só retirar a síntese toda após 18-24 meses • rigidez de joelho – melhor abordagem é a prevenção. Flexão sob anestesia em casos mais graves ou aberta com luxação medial do mecanismo extensor e ruptura das aderências. • artrose pós traumática – tto com osteotomias ou artroplastias / artrodeses
     

     
     

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    Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho

     

Traumatologia e Ortopedia

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