Histórico do tratamento da lesão do ligamento cruzado posterior

A reconstrução do ligamento cruzado posterior (LCP) é uma cirurgia pouco realizada na Ortopedia. Os resultados deste procedimento são mal documentados devido a poucos casos e pela alta frequência destas lesões estarem associadas a lesões concomitantes de outros ligamentos do joelho, como os ligamentos do canto posterolateral, ligamento colateral medial e ligamento cruzado anterior.

As primeiras descrições do tratamento cirúrgico deste ligamento são do começo do século XX, porém o tratamento sem cirurgia sempre foi o mais empregado. Semelhante ao ligamento cruzado anterior, para a sua reconstrução cirúrgica foram utilizados diversos enxertos, como tendão patelar, tendões flexores, tendão quadriciptal, fáscia lata, enxerto de cadáver, entre outros.

Por outro lado, diferentemente do ligamento cruzado anterior, o LCP tem uma capacidade cicatricial superior, possibilitando que após sua lesão, o tecido remanescente preserve a função exercida pelo LCP ou parte dela.

O que é o ligamento cruzado posterior?

Estrutura de colágeno que conecta o fêmur na tíbia, com a função de auxiliar na estabilidade do joelho, não permitindo que a tíbia se posteriorize, ou seja, não vá para trás em relação ao fêmur. Também tem ação na estabilidade rotacional do joelho. Uma vez lesionado, tem razoável capacidade de cicatrização, podendo deixar o joelho com estabilidade suficiente ou não.

O que causa a lesão do ligamento cruzado posterior?

O mecanismo de lesão clássico do rompimento deste ligamento, é o trauma direto na região anterior (parte da frente) da tíbia. Um exemplo frequente, é o acidente de carro, quando o indivíduo bate a perna contra o painel do carro. Outro mecanismo são lesões de alta energia, como quedas de moto, que frequentemente lesionam não só o LCP.

Um outro mecanismo de lesão é a hiperflexão do joelho, com o indivíduo caindo sentado sobre o pé, fletindo totalmente o joelho. Tal evento costuma ocorrer em partidas de  futebol americano e rugby.

Quais os sintomas da pessoa que rompe o ligamento cruzado posterior?

No momento da lesão, geralmente a pessoa não consegue andar e sente muita dor. Em lesões parciais, a situação pode ser menos exuberante, com menos dor e sem inchaço, podendo até conseguir continuar a atividade esportiva por mais algum período, porém isto é pouco frequente.

Após algumas semanas, o joelho volta ao normal, deixa de ficar inchado, e geralmente o paciente consegue andar e correr. Diferentemente do ligamento cruzado anterior, os sintomas da ausência do LCP são variáveis.

Alguns pacientes relatam certa instabilidade e não confiança no joelho acometido, porém a maioria relata apenas certo desconforto que não impede inclusive atividades esportivas. Os sintomas dependem do grau da lesão, pois isto é o que determina o grau de insuficiência do mesmo. Sintomas comuns são dor na parte anterior do joelho (articulação da patela com o fêmur) e dificuldade para subir e descer escadas.

Após anos com o ligamento rompido, devido à alteração biomecânica da articulação, o joelho pode sofrer processo degenerativo, resultando em artose (desgaste da articulação). Isto vai depender do grau de instabilidade e da solicitação do joelho.

Como é feito o diagnóstico?

São usados 3 elementos para o diagnóstico:

1- A história do paciente, com os dados do momento da lesão e os sintomas relatados, conforme acima citados.

2- O exame físico realizado por ortopedista com experiência no tratamento destas lesões, geralmente especialista em cirurgia do joelho. O exame clínico é fundamental, pois é possível sentir a ação do ligamento e graduar quanto de instabilidade está presente, podendo até diferenciar uma lesão parcial de uma lesão total do ligamento. O exame sempre leva em comparação o outro joelho (não lesionado).

3- Exames de imagem: Radiografias, Tomografias e Ultrassonografia pouco ajudam. O exame que auxilia é a Ressonância Magnética. Apesar de ser um excelente exame, muitas vezes deixa dúvida se a lesão é parcial ou total. Por este motivo, é muito importante um bom exame clínico.

Como é o tratamento? Sempre tem que operar?

O tratamento pode ser cirúrgico ou sem cirurgia, com a realização de fisioterapia. As lesões são classificadas conforme o grau de instabilidade, aferido através do exame físico. Dividimos em 3 graus: Grau 1, 2 ou 3.

Lesões grau 1, ou seja, as com menos instabilidade, portanto as mais leves, são de tratamento conservador, ou seja, sem cirurgia.

As lesões grau 3, necessitam do tratamento cirúrgico, com a reconstrução do mesmo, utilizando tendões de outras partes do corpo ou de cadáver para substituir o ligamento rompido.

No caso das lesões grau 2, apesar de algumas controvérsias nos trabalhos científicos, o mais aceito é o tratamento sem cirurgia, como no caso das lesões grau 1.

Como é o tratamento sem cirurgia?

Logo após a lesão, o joelho deve permanecer imobilizado em extensão por 4 a 6 semanas, com uso de muletas e carga parcial. Após este período, inicia-se o fortalecimento muscular com ênfase no quadríceps, e a seguir treino proprioceptivo. No momento que o paciente estiver com força semelhante ao outro membro e propriocepção adequada, pode retornar à prática esportiva.

E no caso de cirurgia?

Existem algumas opções de enxerto, podendo ser do próprio paciente ou até de cadáver. Pode ser do próprio joelho ou do outro joelho. Os enxertos mais comumente utilizados, são os tendões flexores (semitendíneo e grácil) ou o 1/3 central do tendão quadriceptal ou patelar.

Na realidade, a escolha do enxerto depende da opinião e experiência do cirurgião, e sabemos que ambos enxertos são excelentes e promovem ótimos resultados. Em alguns países, utiliza-se tendões de cadáver. Devido a poucos bancos de tecidos no Brasil, esta opção é pouco utilizada. Além disso, os tendões de cadáver apresentam uma qualidade do tecido inferior ao enxerto do próprio paciente. Enxerto sintético já foi tentado, com péssimos resultados.

São realizados dois túneis, um no fêmur e um na tíbia. Os túneis são do mesmo diâmetro do enxerto. O enxerto é passado pelos túneis e fixado. Existem diversos mecanismos de fixação do enxerto, como parafusos de interferência, placas de fixação , etc. Estes mecanismos fixam o enxerto provisoriamente, pois a fixação final é feita pela integração do enxerto nos túneis, que ocorre devido a proliferação óssea nos túneis. Este processo dura entre 2 a 4 meses, período este que o enxerto não pode ser solicitado bruscamente.

O que precisa fazer após a cirurgia?

É fundamental a realização de fisioterapia após a cirurgia, podendo ser iniciada já nos primeiros dias de pós-operatório. Devido ao período de integração do enxerto, existem exercícios que são permitidos e outros não, e ao longo da reabilitação, conforme o passar das semanas, novos exercícios vão sendo introduzidos. É importante que o fisioterapeuta tenha experiência e conhecimento dos protocolos de reabilitação para uma boa recuperação e para não ocasionar lesões no enxerto.

De forma geral, o paciente fica de um a dois dias internado, e inicia a fisioterapia na semana seguinte. Fica com imobilização por 4 semanas, com o joelho em extensão, porém a retira na fisioterapia para realizar mobilização passiva assistida pelo fisioterapeuta. Inicialmente, a ênfase é no ganho de mobilidade do joelho, analgesia e exercícios isométricos.

Após o segundo mês, os exercícios são intensificados, e após o quarto mês, a ênfase é no fortalecimento final e nos exercícios de propriocepção (treino de equilíbrio).

No final do sexto mês, estando a musculatura semelhante ao outro membro, e o equilíbrio restaurado, o paciente pode estar apto a retornar a sua prática esportiva.

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