“Tríade da mulher atleta” e “deficiência relativa de energia no esporte” são afecções comuns encontradas em esportistas. Tendo como fisiopatologia a disponibilidade energética negativa, essas síndromes têm impacto negativo na saúde das atletas. Apesar de serem frequentemente discutidas entre especialistas vinculados ao mundo desportivo, ainda são pouco conhecidas entre outras especialidades.

Observaram que a atleta, quando não se alimentava corretamente e sob alta intensidade de treinamento, ficava mais suscetível a alterações menstruais e ósseas. Foi aí, então, que surgiu o termo “Tríade da Mulher atleta ”.

A denominação da condição foi atualizada para Deficiência Relativa de Energia no Esporte (Relative Energy Deficiency in Sports – RED-S). Visto que se observou sua ocorrência em homens e em praticantes de exercícios (não apenas em atletas). Além disso, as alterações, em sua maior parte, são pela baixa energia, não sendo apenas uma tríade.

Atualmente, a tríade da mulher atleta é compreendida como um espectro sintomático que varia desde uma disponibilidade ótima de energia, ciclo
menstrual normal e saúde óssea ideal, até o outro extremo, com baixa disponibilidade energética, amenorreia e osteoporose. Nesse sentido,
não é mais obrigatório apresentar todos os sintomas da tríade simultaneamente para ser considerada afetada pela condição.

A deficiência de energia relativa no esporte (RED-S) é uma síndrome na qual estão presentes distúrbios alimentares (variedade de comportamentos alimentares anormais), amenorreia (ausência de um período menstrual em uma mulher em idade reprodutiva), oligomenorreia (menstruação com frequência anormal) e diminuição da densidade mineral óssea (osteoporose e osteopenia).

RED-S é um termo mais amplo e abrangente do que antes era conhecido como tríade da mulher atleta, uma síndrome que ocorre em adolescentes e mulheres fisicamente ativas. A tríade da mulher atleta é uma doença grave, com consequências para a saúde ao longo da vida e pode ser potencialmente fatal.

Em termos gerais, a grande causa desta síndrome é a ingestão de quantidade e qualidade insuficientes de alimentos para um alto gasto de energia diário. Além dos sintomas já citados, alguns dos sintomas no dia a dia da mulher atleta são:

• Queda no desempenho físico
• Maior cansaço no dia a dia
• Fraqueza muscular
• Desânimo e depressão

Quais os atletas sob maior risco?

A deficiência energética é mais frequentemente vista em certos grupos de atletas:

• Esportes que enfatizam o esteticismo e o baixo peso, como a ginástica, o ballet, o nado sincronizado ou o salto ornamental.

• Modalidades que envolvem categorias de peso, como os esportes de luta ou remo.

• Esportes de ultra-rresistência, Como a maratona, o triathlon (especialmente ironman) e as voltas ciclísticas.

• Atletas com restrições alimentares, como no caso dos vegetarianos.

Além disso, estima-se que as mulheres estejam sob maior risco do que seus colegas homens, respeitando-se a mesma atividade e nível de competição.

Consequências do déficit energético para a saúde do atleta

O déficit energético relativo do atleta tem diversas consequências para a saúde:

Deficiências hormonais: Os efeitos da baixa disponibilidade energética no sistema endócrino foram descritos inicialmente em atletas mulheres, com as alterações dos hormônios sexuais e a consequente desregulação do ciclo menstrual. Apenas recentemente foi descrita também em atletas do sexo masculino.

Incluem, entre outros:
• Interrupção do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal;
• Alterações na função da tireoide;
• Diminuição da insulina;
• Aumento da resistência ao hormônio do crescimento (GH);
• Elevação do cortisol.

Muitas dessas alterações hormonais provavelmente ocorrem para conservar energia para funções corporais mais importantes ou usar as reservas de energia do corpo para processos vitais.

Desregulação do ciclo menstrual: As flutuações de peso decorrentes de restrições alimentares e / ou exercício excessivo afetam a produção de hormônios sexuais, hormônios estes responsáveis pela regulação do ciclo menstrual. Como resultado, os períodos podem se tornar irregulares ou parar completamente.

A menstruação regular está totalmente associada a sua disponibilidade energética. Se não houver essa quantidade de energia, a primeira coisa que seu corpo vai fazer é poupar a energia que ele destina para a menstruação: seu ciclo fica mais longo, sangra menos, até parar mesmo de vir. Se a ingesta se mantiver insuficiente, os problemas não vão parar por aí, pois se inicia uma progressão de alterações que tendem a seguir a seguinte ordem: alteração menstrual, queda de rendimento, perda de vitalidade e risco de vida.

Isso porque, diante de um balanço energético negativo (quando você consome menos do que gasta), seu corpo tem que abrir mão de algumas funções, como menstruar, inicialmente (pode estar mascarado no caso de uso de contraceptivos hormonais). Em seguida, a queda de rendimento e perda de performance: sinais de “overtraining” e perda de rendimento.

Osteoporose: Caracteriza-se pela redução da densidade mineral dos ossos, os quais se tornam mais porosos. Alterações hormonais decorrentes da deficiência energética e baixa disponibilidade de vitaminas e minerais (principalmente cálcio e a vitamina D) estão relacionadas ao desenvolvimento da osteoporose.

A baixa densidade mineral óssea torna os ossos mais frágeis e, portanto, suscetíveis a fraturas. Como os atletas são ativos e seus ossos devem suportar estresse mecânico elevado, a probabilidade de sofrer fratura óssea é particularmente alta.

Fraturas por estresse devem ligar no médico um sinal de alerta para o eventual desenvolvimento de deficiência energética.

A osteoporose preocupa, também, em relação à saúde do atleta no longo prazo. A massa óssea atinge seu pico entre as idades de 18 e 25 anos, quando passa a cair gradativamente. A baixa densidade óssea na juventude faz com que estes atletas tenham uma menor reserva a ser perdida com o avanço da idade, aumentando a ocorrência de osteoporose no futuro.

Os critérios de solicitação de densitometria óssea para jovens fisicamente ativas são:
– menarca maior ou igual 16 anos ou menos de 6 ciclos menstruais nos últimos 12 meses.
– história de transtorno alimentar / IMC menor ou igual 17.5 Kg/m2 ou perda de peso maior ou igual 10% em um mês.
– duas fraturas por estresse prévias ou uma fratura por estresse de risco elevado ou uma fratura completa por baixa energia.

Sistema hematológico: O ferro é essencial para a formação das células do sangue e, consequentemente, para a capacidade de transporte de oxigênio. A deficiência de ferro, quando observada em atletas, pode contribuir direta e indiretamente para a deficiência de energia, uma vez que o oxigênio deixa de ser adequadamente transportado até os diversos tecidos, principalmente a musculatura.

Crescimento: O crescimento linear de atletas adolescentes pode ser comprometido pela deficiência energética. Isso ocorre em decorrência da desregulação na produção de hormônios associados ao crescimento, como o GH (hormônio do crescimento) e o IGF-1. Estudos demonstram recuperação parcial, mas nem sempre completo, do crescimento após o reequilíbrio da disponibilidade energética.

Função gastrointestinal: Atletas com deficiência energética, habitualmente, apresentam atraso no esvaziamento gástrico, constipação e aumento do tempo de trânsito intestinal.

Sistema imunológico: Estes atletas são mais suscetíveis a doenças infecciosas, especialmente infecções respiratórias e infecções gastrointestinais. Atletas que estão frequentemente doentes devem levantar a suspeita para deficiência energética.

Problemas psicológicos: Podem preceder ou ser causados ​​pela deficiência energética. A restrição energética está associada a um gasto de energia em repouso reduzido, pensamento lentificado, traços depressivos leves, distúrbios psicossomáticos e menor capacidade de gerenciar o estresse.

Consequências da baixa disponibilidade de energia sobre o desempenho esportivo: A deficiência energética relativa do atleta pode afetar o desempenho esportivo através de uma variedade de mecanismos diretos e indiretos:

• A menor disponibilidade energética para as células musculares faz com que a força e a resistência muscular fiquem diminuídas. Funciona como um carro com o tanque vazio, que não é reabastecido antes de uma viagem.
• A função cognitiva / intelectual fica comprometida, afetando a capacidade para tomada de decisões, tempo de reação e concentração.
• A recuperação entre os treinos também será prejudicada. Durante um treino, a musculatura é parcialmente destruída, sendo refeita durante o período de recuperação entre treinos. Em condições ideais, ela não apenas se recupera como fica ligeiramente mais forte do que antes do treino anterior. Quando não existe nutriente disponível, porém, esta recuperação torna-se incompleta. Se isso ocorre repetidas vezes, o desgaste da musculatura torna-se cumulativo, prejudicando o desempenho e aumentando o risco de lesões.
• As frequentes infecções (principalmente respiratórias) fazem com que o atleta não seja capaz de manter seu programa regular de treinamento.

Risco de lesões

O atleta com deficiência energética fica mais vulnerável a lesões, por diferentes motivos:

• A capacidade de recuperação entre os treinos fica comprometida, aumentando o desgaste cumulativo entre os treinos e aumentando o risco de lesões por sobrecarga / esforço cumulativo.
• A osteoporose, característica de atletas com deficiência energética, faz com que o risco de fraturas aumente, especialmente as fraturas por estresse.
• Uma vez lesionado, o atleta com deficiência energética terá uma recuperação mais limitada e prolongada.

Diagnóstico

A maior parte dos atletas não tem consciência de que apresentam uma alimentação inadequada. Muitos acreditam que sua restrição alimentar seja um “sacrifício necessário” para atingir uma condição física, muitas vezes, não realista. Desta forma, é preciso que a equipe que acompanha o atleta tenha um alto grau de inspeção na busca por sinais sugestivos deste déficit energético.

O diagnóstico envolve, por um lado, a aferição do déficit energético e, por outro, a identificação dos diversos problemas que possam advir deste déficit energético.

Identificação do déficit energético

A identificação da deficiência energética envolve o cálculo do consumo e do gasto energético. Este cálculo nem sempre é tão simples, já que pode ser muito variável de um dia para o outro ou de um período da temporada para outro.

Muitos atletas mudam regulamente as características de treino e nem sempre a avaliação do cenário atual representa a realidade de treinamento que gerou a deficiência energética.

O cálculo do consumo alimentar também tem seus desafios. Um atleta que viaja regularmente para competições alimenta-se em diferentes hotéis, eventualmente em diferentes países. A alimentação pode ser bastante diferente daquilo que ele consome quando está em casa, de forma que fica difícil estabelecer uma rotina alimentar.

O acompanhamento com um nutricionista deve ser indicado sempre que houver a suspeita pela história clínica de que o atleta esteja desenvolvendo um déficit energético.

Identificação de problemas secundários ao déficit energético

O médico deve buscar na avaliação por todos os fatores listados acima, que possam advir do déficit energético, entre eles, sinais de fadiga, dificuldades com o sono, perda ou ganho recente de peso, nervosismo, dificuldade de concentração e raciocínio.

No caso de mulheres, toda disfunção menstrual deve ser investigada.

A densitometria óssea deve ser solicitada para o diagnóstico da osteoporose.

Exames laboratoriais podem contribuir para a identificação de deficiências nutricionais específicas, bem como para as dosagens hormonais.

Tratamento

O tratamento do atleta com deficiência energética deve envolver uma equipe multidisciplinar que englobe os mais diferentes aspectos relacionados a esta deficiência. O ponto inicial é a correção do balanço energético. Em casos mais iniciais, a correção da baixa ingestão energética pode ser suficiente, sem interferir no treinamento.

Nos casos mais graves, pode ser necessário o afastamento temporário das atividades esportivas, até que o organismo consiga se recuperar.

O suporte psicológico ou até mesmo psiquiátrico pode ser necessário, já que a mudança de hábitos alimentares não costuma ser fácil.

Os treinadores, como regra geral, são desencorajados a participarem ativamente no tratamento de distúrbios alimentares. Além dos conflitos de interesse, os treinadores podem ser vistos pressionando as atletas e, potencialmente, perpetuando os fatores que levaram ao desenvolvimento do problema.

O manejo não farmacológico inicial de RED-S pode restaurar a função menstrual ao longo de meses, enquanto as melhorias na saúde óssea demoram mais e podem nunca atingir níveis ideais. O não cumprimento da terapia pode exigir a remoção da atleta do treinamento. Atletas com oligoamenorreia apresentam um risco de fratura por estresses de até 4,3 vezes, em comparação com as eumenorreicas.

Medicamentos

No caso das mulheres, pode prescrever o estrogênio transdérmico, por não estimular o feedback negativo do IGF-1, hormônio responsável pelo
estímulo trófico do tecido ósseo, tem sido utilizado como terapêutica, demonstrando aumento da DMO e melhora da microarquitetura óssea em atletas com bulimia nervosa e oligo/amenorreia associada a alterações ósseas. O uso de contraceptivos orais combinados com a intenção de recuperar a menstruação ou melhorar a DMO naquelas com RED-S não é recomendado.

Além da terapia hormonal, suplementos nutricionais podem ser recomendados. Suplementos de cálcio ou vitamina D podem ser indicados principalmente em casos que tenham sido diagnosticados com osteoporose.

De forma complementar, é importante avaliar os níveis de vitamina D e cálcio e suplementá-los se for necessário. É orientada a ingestão diária de 600-800 UI de vitamina D, podendo ser necessária uma dose maior para atingir níveis séricos de 25-hidroxivitamina D de > 30 ng/mL. Quanto ao cálcio, a ingestão diária recomendada varia de acordo com a idade, sendo 1.000 mg para atletas entre 19-50 anos e 1.300 mg entre 9-18 anos.

O atleta a pode receber antidepressivos para ajudar a aliviar o sofrimento severo nas refeições.

Como prevenir a tríade da atleta

O rastreio e o diagnóstico da síndrome são um desafio, já que os sintomas podem ser discretos e não detectados na fase inicial. Então, para evitá-la é preciso:

• Monitorar a evolução do treino, com supervisão do educador físico;
• Manter uma dieta orientada por nutricionista;
• Fazer acompanhamento periódico com médico do esporte para avaliar e programar os exercícios de acordo com os objetivos do atleta de forma saudável; para analisar a composição corporal, a deficiência energética para praticar exercícios; identificar alterações menstruais, ósseas , humor, imunológicas, emagrecimento e treino exagerado; e para identificar qualquer fator suspeito para apresentar a RED’S.

Simultaneamente, também é fundamental maior conhecimento dos sintomas da síndrome e de suas consequências por parte de médicos, população geral, atletas, familiares, equipe esportiva para prevenção precoce, diagnóstico e tratamento.

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