No tratamento das pseudoartroses infectadas, o objetivo é a consolidação com a erradicação da infecção e a obtenção de um membro funcional. Para atingir esses objetivos, muitas vezes é necessário um tempo de tratamento considerável e vários procedimentos cirúrgicos programados e não programados.

O principal objetivo na abordagem das pseudoartroses é a consolidação e o segundo, a restauração da função do membro, corrigindo qualquer encurtamento e deformidade angular, rotacional ou translacional, ou eliminando a rigidez das articulações adjacentes. A rigidez articular pode ser tratada utilizando-se técnicas não cirúrgicas, como fisioterapia, CPM ou aparelhos articulados, ou métodos operatórios, como artrodiastase, artrotomias, capsulotomias e alongamento de partes moles.

Cierny e Mader tipo 1 (osteomielite crônica medular)

A fresagem intramedular seguida de lavagem do canal é uma técnica preconizada para o tratamento (reamer-irrigator-aspirator, RIA). O uso de haste intramedular de cimento impregnada com antibióticos tem sido promissor, assim como a associação com a fresagem prévia. 

O procedimento de Lautenbach envolve a combinação de desbridamento acompanhado de fresagem intramedular e introdução de um tubo/sonda de duplo lúmen, que permite a introdução de antibiótico no local abordado, coleta de material para análise laboratorial, e cultura.

Cierny e Mader tipo 2 (osteomielite superficial)

O tratamento principal consiste na remoção mecânica dos tecidos acompanhada de limpeza exaustiva com soro fisiológico, e ele dilui as populações bacterianas na forma planctônica no local abordado, e prejudica o novo processo de adesão bacteriana à superfície. Substâncias tipo sabão são promissoras quanto ao aprimoramento da limpeza, além de ser inócuas. A irrigação pulsátil, de maneira prática, apresenta melhor potencial de remoção mecânica das bactérias aderidas no sítio de infecção. A irrigação sob alta pressão pode lesionar os tecidos locais, levar as bactérias para locais mais profundos, e é prejudicial. A irrigação sob baixa pressão poderia oferecer os benefícios da limpeza sem lesionar o local, mas existem divergências quanto à maior eficácia em comparação com a limpeza com jato gravitacional convencional. Alguns trabalhos sustentam menor capacidade de limpeza em comparação com o uso de dispositivo de alta pressão. O uso de substâncias oxidantes também é controverso, pois também leva à lesão tecidual local. A cobertura de partes moles deve ser priorizada, e geralmente não há dificuldade em obtê-la.

Cierny e Mader tipo 3 (permeativo estável)

O tratamento cirúrgico visa à ressecção ampla de qualquer tecido ósseo ou de partes moles atingidos pela infecção ou desvitalização. A abordagem multidisciplinar cirúrgica agressiva envolve desbridamento extenso e enxertia para cobertura de perda óssea, e a feitura de retalhos cutâneos para a cobertura de partes moles tem mostrado bons resultados em alguns cenários como infecções permeativas restritas ou extensas. Fixação interna ou externa pode ser necessária (depende do volume tecidual ressecado), a fim de manter a estabilidade axial do segmento/membro.

Outra opção recentemente proposta nos últimos anos para casos que necessitam de ressecção ou desbridamento amplo é o uso de espaçador de PMMA para preencher o espaço morto. A técnica da membrana induzida ou Masquelet é um procedimento cirúrgico de duas etapas usado para tratar pseudoartrose, defeitos ósseos e osteomielite. O organismo hospedeiro forma uma membrana em volta do espaçador por meio do fenômeno de membrana, em que ocorre aumento da vascularização e produção de fatores de crescimento (fator de crescimento vascular endotelial [FCVE], fator de transformação do crescimento beta 1 [FTC beta 1] e proteína óssea morfogenética 2 [POM 2]). O espaçador então é retirado em uma segunda abordagem após seis a oito semanas, e é introduzido enxerto ósseo esponjoso para preencher o espaço delimitado pela nova membrana biológica. A estabilização pode ser obtida com fixação interna com o uso de placas e parafusos, assim como com a fixação externa. A cobertura de partes moles pode ser obtida com feitura de retalho miocutâneo, se necessário.

A técnica de Papineau, descrita originalmente em 1973, voltou a fazer parte do arsenal terapêutico do tratamento da osteomielite crônica a partir de 2006 com a associação da aplicação de curativo a vácuo à técnica original. Tal associação permite aumento do fluxo sanguíneo local, remoção do líquido intersticial, e consequente diminuição na contagem de bactérias no leito formado após a ressecção de tecido osteomielítico.

O biovidro é um material disponibilizado recentemente, que tem sido usado no tratamento cirúrgico da osteomielite com as finalidades de manejo de espaço morto ósseo após curetagem ou ressecção. Defende-se que a alteração do pH tecidual promovido pelo biovidro resulte em ambiente tecidual mais favorável ao controle da infecção crônica.

Cierny e Mader tipo 4 (permeativa extensa e instável)

O tratamento cirúrgico com ressecção pode resultar na perda elevada de volume tecidual, e exige o uso de técnicas de microcirurgia e reconstrução óssea tanto para garantir a estabilidade axial óssea quanto a cobertura de partes moles e o fechamento de ferida.⁴⁰ Em casos extremos, a amputação do membro pode ser necessária para a preservação da vida.

Uma opção possível é a instalação de fixador externo circular após a ressecção, pois permite o alongamento ósseo. O transporte ósseo por osteogênese sob distração é o método de escolha nos defeitos ósseos residuais maiores do que 4 cm de comprimento. As técnicas reconstrutivas e de flap muscular permitem obtenção de melhor cobertura óssea, e podem ser usadas junto com o fixador externo.

Uma modernização do transporte ósseo é sua associação com a técnica de Masquelet, e agrega as vantagens de preenchimento de espaço morto, formação de pertuito para ocorrer o transporte, além de prevenir a absorção do enxerto e estimular a consolidação do defeito.

O uso de enxerto de fíbula vascularizada também é relatado na literatura como uma opção para manejar defeitos ósseos tibiais de 5 a 6 cm de comprimento, em um ambiente de vascularização local ruim, como nas infecções extensas.

O método de Ilizarov >

Consiste na ressecção agressiva de todo o osso e tecidos moles desvitalizados e infectados. As bordas dos fragmentos restantes e viáveis são mantidas e regularizadas e o canal medular é refeito para permitir melhor circulação sanguínea através do canal medular previamente obliterado. É possível efetuar encurtamento agudo do foco ressecado quando há até 3 cm de falha óssea residual. Em casos de falhas maiores, será necessário haver transporte gradual dos fragmentos viáveis até se obter contato entre eles (chamado docking site). Tal contato se dará pela osteogênese por distração.

Em outro segmento do mesmo osso, de preferência onde haja boa cobertura de partes moles, é realizada corticotomia por meios minimamente invasivos e preservando seu periósteo. Com a corticotomia, o segmento será transportado por meio de um fixador externo utilizando o princípio da calotasia, no qual um novo osso se forma pela distração do calo da corticotomia.

De modo geral, associa-se antibioticoterapia sistêmica após ressecção óssea, guiada por culturas por seis semanas.

Após a consolidação, o fixador pode ser removido e nenhum material de síntese permanece.

Técnica de membrana induzida proposta por Masquelet >

A necessidade de implantar material de síntese interna num caso infectado e o alto custo do tratamento tornam esse método uma opção apenas em casos selecionados.

Novos materiais

Com o avanço da tecnologia do fixador externo, novas configurações de dispositivo simplificaram a mecânica de montagem e do transporte. Os fixadores hexapodais, bem como os dispositivos de transporte monolaterais, são menos complexos
e exigem menos conhecimento e experiência do cirurgião.

O desenvolvimento de pinos revestidos com HA (hidroxiapatita) e outros biomateriais melhoraram a interface pino/osso, permitindo a fixação transóssea com pinos de Schanz por longos períodos, diminuindo as principais complicações dos fixadores externos: afrouxamento e infecção.

Novos enxertos que estimulam a formação óssea e combatem a infecção, como o biovidro.

A adição de antibióticos ao cimento ósseo, utilizado para fixar próteses articulares, demonstrou ter efeito positivo na redução da infecção profunda após a cirurgia.

Por fim…

Não se pode deixar de citar as amputações, que podem tanto vir a ser o desfecho de um tratamento mal–sucedido ou mesmo a primeira opção de tratamento naqueles casos de pseudoartroses infectadas em pacientes que se apresentam com baixa demanda, status cognitivo baixo, portadores de contexto social desestruturado ou mesmo naqueles que não desejam passar pelos desafios impostos por um tratamento longo de alta morbidade e, algumas vezes, frustrante.

Tratamento de sequela de fraturas >

Leia mais

Infecção pós-operatória em cirurgia ortopédica