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Ossificação heterotópica ou miosite ossificante

A ossificação heterotópica (OH) é definida como a presença de tecido ósseo em locais onde normalmente não existe osso. Esta anormalidade é decorrente de processo metaplásico com neoformação óssea em tecidos moles, geralmente adjacentes a grandes articulações (quadril, cotovelos, joelhos e ombros). A etiologia ainda é desconhecida, mas vários fatores vêm sendo estudados como responsáveis pela ativação osteoblástica existente na doença.

A OH pode estar associada a outras doenças, como mielodisplasia, tabes dorsalis, intoxicação por monóxido de carbono, grandes queimados, tumores medulares, siringomielia, tétano, poliomielite, meningoencefalite e esclerose múltipla. As principais causas são os insultos traumáticos (60% a 75% dos casos) como as lesões do sistema nervoso central (trauma craniencefálico e trauma raquimedular), particularmente os medulares, e cirúrgicos, especialmente a artroplastia total de quadril (8% a 71%).

Nos pacientes com lesão cerebral e estado comatoso prolongado, a OH acomete principalmente as articulações do quadril e cotovelos, raramente acometendo joelhos e pequenas articulações. A incidência de OH nos pacientes com lesão cerebral varia de 11% a 76%, sendo que 10% destes apresentam quadro clínico significativo.

Nos pacientes com lesão medular, a incidência de OH varia de 13% a 81%, sendo que apenas 10% a 20% desses pacientes apresentarão manifestação clínica, e 5% a 10% dos casos evoluirá para anquilose. Geralmente, o processo instala-se no segundo mês após o trauma, mas pode ter início até um ano após a lesão.

O diagnóstico precoce da OH poderá evitar seqüelas como perda da mobilidade articular com conseqüente perda de função, compressão de feixes vásculo-nervosos, úlceras de pressão, entre outras complicações.

Há, basicamente, duas formas de OH: a forma adquirida (secundária), muito mais freqüente e que pode ser precipitada por traumatismo musculoesquelético ou doença neurológica, e a forma primária ou congênita, rara e hereditária, conhecida como miosite ossificante progressiva.

As manifestações clínicas iniciais da OH são: dor, limitação da movimentação articular, calor, edema e hiperemia local, e, em alguns casos, até febre moderada e espasticidade grave. A OH cursa com níveis séricos elevados de fosfatase alcalina e uma diminuição transitória do cálcio sérico precedendo o primeiro evento.

Mais tardiamente, pode ocorrer redução da mobilidade e anquilose.

Classificações

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Classificação de Brooker

Classificação pelo processo patológico >

Diagnóstico

O diagnóstico da OH é feito através dos métodos de imagem, dependendo da fase do processo. Usualmente, faz-se uma radiografia convencional seguida de cintilografia trifásica para a confirmação diagnóstica e para avaliar a extensão e a atividade metabólica da lesão ossificante.

O diagnóstico diferencial, nas fases iniciais, é feito com tromboflebite, celulite, artrite séptica, trombose venosaprofunda, osteomielite, hematoma, fratura, calcinose tumoral, variantes do osteossarcoma, DISH e trauma local.

Diagnóstico por imagem

Achados radiológicos

O sinal radiográfico mais precoce da OH é uma massa de partes moles. A mineralização do conteúdo lesional osteóide pode, eventualmente, surgir precocemente e ser visualizada entre 10-14 dias após o trauma. Uma zona periférica de mineralização recente é o padrão mais freqüente, apesar de algumas lesões apresentarem um padrão bem menos organizado, caracterizado pela ausência das trabeculações lineares e pela perda da distinção entre as margens do osso heterotópico e o tecido adjacente. Em quatro semanas, a lesão atinge o grau de maturação óssea típica da OH.

Tomografia computadorizada: O sinal mais precoce na tomografia computadorizada (TC) é o encontro de uma massa de partes moles hipodensa ou um alargamento do ventre muscular, ocasionalmente indistinguível dos tecidos adjacentes. 

Ressonância magnética: não é utilizada de rotina na avaliação da OH.

Medicina nuclear: O padrão de referência na detecção precoce da OH é a cintilografia óssea trifásica com 99mTc MDP.

Conduta

O tratamento da OH é freqüentemente conservador e inclui a profilaxia com bifosfonatos, drogas antiinflamatórias e, em alguns casos selecionados, a radioterapia profilática. Uma vez diagnosticada a OH, exercícios são recomendados com o intuito de se manter a mobilidade articular. Eventualmente, nos casos de limitação importante da movimentação articular, pode ser necessária intervenção cirúrgica. A definição do momento ideal para a ressecção cirúrgica dos focos de ossificação é muito importante, pois a lesão deve estar madura para se diminuir o risco de recorrência e de complicações peri-operatórias. Nesta fase, a cintilografia é de fundamental importância, pois a “maturação”; das áreas de OH está intimamente associada à estabilização ou redução na captação do radioisótopo pela lesão. Geralmente, admitese a excisão cirúrgica com intervalo mínimo de 14 meses após a formação do osso heterotópico.

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