Luxação da articulação tibiofibular proximal

A tibiofibular é articulação naturalmente estável devido à congruência óssea articular, ao envelope musculoligamentar e sua localização posterolateral. A orientação da superfície articular pode variar e levar a maior risco de luxação. As variantes foram definidas como horizontal (até 20º de inclinação em relação ao plano do solo) ou oblíqua (maior que 20º inclinação), sendo esta encontrada em 70% dos pacientes com a lesão

Os espessamentos capsulares anteriores e posteriores formam os ligamentos tibiofibulares, sendo o tibiofibular anterior o mais resistente. Os estabilizadores adicionais da articulação são o ligamento colateral lateral e o tendão do bíceps femoral (quando o joelho está em extensão), o tendão poplíteo e o ligamento poplíteo fibular. Com o joelho em flexão, a cabeça fibular migra anteriormente enquanto relaxa o ligamento colateral lateral e o tendão do músculo bíceps femoral perdendo estabilidade.

Causas

História da luxação tibiofibular aguda isolada é associada a graves entorses com inversão e flexão plantar do pé simultânea à flexão do joelho e rotação externa da perna. A luxação também pode acontecer por traumas diretos em mecanismos de alta energia.

Sintomas

O paciente tem dor espontânea e agravada por inversão, eversão ou dorsoflexão do pé na região lateral inferior do joelho. É frequente parestesia em território do nervo fibular, mas a paralisia com déficit da dorsoflexão é pouco descrita. Uma proeminência óssea é vista na região da cabeça da fíbula e derrame articular leve pode estar presente. O joelho tem amplitude de movimento preservada, mas a movimentação causa dor. A ausência ou discreta presença de equimose e edema são justificadas pela pobre vascularização da área.

Classificação

Classificação de Ogden para luxação da articulação tibiofibular proximal.
Classificação de Ogden para luxação da articulação tibiofibular proximal.

Tipo I – Caracterizado por excessiva mobilidade articular com subluxação multidirecional frequentemente encontrada em pacientes jovens com hipermobilidade articular.

Tipo II – Caracterizado por deslocamento anteroposterior; é o tipo mais comum, ocorrendo em até 85% dos casos.

Tipo III – Posteromedial; ocorre em 10% dos casos e é mais associado ao trauma direto na cabeça da fíbula. Geralmente é mais instável após redução fechada inicial, o que dificulta o tratamento conservador.

Tipo IV – É um deslocamento superior da cabeça da fíbula associado à fratura do colo da fíbula ou trauma de grande energia no tornozelo com grave lesão da sindesmose tibiofibular.

Necessário realizar radiografias comparativas dos joelhos. É indicado a tomografia computadorizada quando há dúvida diagnóstica.

Tratamento

A princípio a luxação aguda deve ser reduzida de maneira incruenta com anestesia local ou sedação endovenosa.

A manobra exige pressão direta na cabeça da fíbula, contrária ao deslocamento, com flexão de aproximadamente 90º do joelho para relaxar o ligamento colateral lateral e o tendão do bíceps femoral. Ao se manter o pé rodado externamente, evertido e dorsofletido, teoricamente, relaxam-se os músculos fibulares, extensor longo do hálux e dos dedos, e facilitaria a redução.

Após a redução e comprovada a estabilidade, a maioria dos autores indica três semanas de imobilização do joelho em leve flexão e tornozelo em 90º de dorsoflexão. Após a retirada da imobilização inicia-se movimentação sem carga por mais três semanas.

Os casos não redutíveis ou instáveis após a redução necessitam redução aberta e fixação interna provisória assim que possível. Podem ser usados fios de Kirschner ou parafusos que devem ser retirados entre seis e 12 semanas ou pinos bioabsorvíveis.

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