Lesão da sindesmose tibiofibular

A sindesmose tibiofibular é uma estrutura que mantém a relação entre a tíbia distal e a fíbula. A sindesmose consiste de ligamentos tibiofibulares inferior, posterior e anterior e da membrana interóssea. Os ligamentos tibiofibulares posterior e anterior são unidos superiormente e medialmente à tíbia e inferiormente e lateralmente à fíbula. A face mais distal do ligamento tibiofibular inferior, posterior, é chamada de ligamento tibiofibular transverso.

Há um pequeno sulco na tíbia distal onde a fíbula gira sobre seu eixo vertical durante a flexão plantar e dorsal do tornozelo. Os ligamentos tibiofibulares inferior, posterior e anterior são responsáveis por prender a fíbula no sulco. A membrana interóssea funde-se nos ligamentos tibiofibulares posterior e anterior em, aproximadamente 1 a 2,5cm sobre o domo do tálus. Desse lugar ele continua pela parte superior conectando superfícies ásperas adjacentes da tíbia e fíbula. O ligamento tibiofibular inferior anterior controla a rotação externa e o deslocamento posterior da fíbula com relação à tíbia, mas todas as três estruturas ligamentares tibiofibulares previnem o deslocamento lateral excessivo da fíbula. O deslocamento lateral da fíbula vai causar aumento da mortalha do tornozelo.

Ruptura da sindesmose

Rupturas parciais dos ligamentos tibiofibulares inferiores, entretanto, não são comuns. Assim como as rupturas isoladas acima, elas ocorrem mais comumente durante uma entorse de tornozelo, quando ocorre uma rotação externa violenta do pé enquanto o tornozelo está em dorsiflexão. Lesões parciais isoladas da sindesmose ocorrem com alguma freqüência; isso é muito mais comum para a lesão associada com uma fratura e/ou lesão do ligamento deltóide. A freqüência das rupturas da sindesmose é diretamente relacionada ao tipo e nível de fraturas fibulares associadas. Se a fratura fibular é uma avulsão transversa no nível da articulação do tornozelo ou abaixo dela (tipo A de fratura na classificação de Weber), lesão ligamentar da sindesmose ou fratura com avulsão ocorrem muito raramente. Se a fratura fibular é espiral, começando no nível da sindesmose (Weber – tipo B), ruptura da sindesmose ou fratura com avulsão acontecem em aproximadamente 50% dos casos. Finalmente, se a fratura fibular ocorre em qualquer lugar entre a sindesmose e a cabeça proximal da fíbula (Weber – tipo C), a ruptura da sindesmose ou fratura com avulsão ocorrem na maioria dos casos.

Diagnóstico

Uma ruptura isolada da sindesmose pode ser difícil de detectar. Dor e sensibilidade são localizadas primariamente na parte anterior da sindesmose e na membrana interóssea. O paciente sempre será incapaz de abrir os membros sobre o tornozelo lesado. Rotação externa passiva e ativa no pé vão ser doloridas. A melhor maneira de testar a sindesmose é através da rotação externa do pé com o tornozelo em dorsiflexão; isso é chamado de teste de rotação externa. Isso estressa a sindesmose por ação do tálus como um braço de alavanca contra o maléolo lateral. Na lesão da sindesmose, dor ocorrerá sobre a articulação e o ligamento tibiofibular inferior anterior. O teste de compressão pode causar dor também. Esse teste é feito comprimindo a tíbia e a fíbula juntas sobre o ponto médio da panturrilha. Se a lesão da sindesmose está presente, o paciente terá dor na articulação tibiofibular inferior.

Radiografias de visão de mortalha, lateral e AP são necessárias para excluir fraturas, avulsões ósseas e para avaliar a possibilidade de a sindesmose estar aumentando. Parâmetros radiográficos aceitáveis que indicam diástase da sindesmose são controvertidos.

Tratamento

Rupturas parciais da sindesmose geralmente envolvem o ligamento tibiofibular anterior e não têm abertura do espaço articular tibiofibular distal. Essas lesões são tratadas não operatoriamente com tratamento funcional, como descrito na parte de lesões agudas do ligamento lateral do tornozelo. Essas “lesões altas do tornozelo” geralmente demoram mais a resolver que as mais comuns. Pode levar várias semanas ou meses até que os sintomas permitam voltar à participação nos esportes.

Rupturas completas isoladas da sindesmose ocorrem, mas elas são relativamente raras. Entretanto, diástase tibiofibular ou lesão completas da sindesmose não tratadas são lesões potencialmente sérias que resultam geralmente em um longo tempo de incapacidade. Se toda a sindesmose está rompida, a fíbula pode encurtar e rodar externamente, levando a articulação a uma incongruência e subseqüentes mudanças artríticas. Então, um diagnóstico correto e tratamento adequado são essenciais. Uma ruptura completa tem uma indicação clara para intervenção cirúrgica com colocação de um parafuso de sindesmose temporário para estabilizar a articulação. Durante a fixação desse parafuso, o tornozelo pode ser mantido em 30º de dorsiflexão, desde que nessa posição a parte mais larga do tálus esteja presa na mortalha do tornozelo e não obstrua a articulação. O parafuso deve ser colocado a aproximadamente de 1 a 2cm dos ligamentos tibiofibulares e direcionados ântero-medialmente e perpendiculares a essa articulação.

Lesões da sindesmose são mais comumente associadas a fraturas do maléolo e/ou a rupturas do ligamento deltóide. Nesse caso, outras lesões poderiam ser tratadas primeiro e a sindesmose deverá estar estabilizada como acima descrito.

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