O uso das hastes intramedulares bloqueadas (HIMB) teve seu início durante a década de 1980, como evolução das hastes de Küntscher, e teve grande ascendência nos anos subseqüentes, tornando-se o método preferido pela maioria dos autores para o tratamento das fraturas diafisárias dos membros inferiores. Juntamente com sua maior utilização, os primeiros casos de infecção pós-operatória trouxeram um novo cenário no manejo destas fraturas, apesar da incidência significativamente baixa.
Grandes séries mostram taxas de infecção inferiores a 1% para fraturas fechadas e taxas entre 2,4 % a 4,8% para fraturas expostas. Estudos com fixação intramedular para fraturas expostas indicaram que a taxa de infecção das fraturas abertas tipo I e II de Gustilo tratadas com colocação imediata da haste é semelhante àquela das fraturas fechadas. Em contraposição, a fixação com HIMB das fraturas abertas tipo III da diáfise femoral tem uma taxa de infecção significativamente mais alta (4 a 5%). O uso de qualquer HIMB após fixação externa usada por mais do que poucos dias parece ter um risco aumentado de infecção intramedular. Se a infecção ocorrer durante a fixação externa, mesmo que ela seja tratada com sucesso, sua recorrência após fixação definitiva com HIMB deve constituir uma real preocupação. Embora retardos de várias semanas ou mais entre a remoção do fixador e a inserção da haste possam diminuir um pouco o risco de infecção, este permanece elevado quando comparado com aquele em uma fratura na qual infecção não ocorreu.
Diferentes abordagens são utilizadas e continuamente estudadas para o tratamento das infecções pós-estabilização intramedular. A manutenção da haste acompanhada de limpezas cirúrgicas seriadas e antibioticoterapia é uma opção usada por diversos autores. Esses recomendam que a haste seja mantida até que a fratura apresente algum grau de estabilidade pela formação de calo ósseo e só então a síntese seja removida e o canal desbridado. Uma comparação entre um grupo tratado com manutenção da haste e desbridamento cirúrgico com outro grupo em que as hastes foram retiradas e as fraturas estabilizadas com fixador externo. Todas as fraturas do primeiro grupo consolidaram, enquanto um maior número de complicações foi encontrado no grupo tratado com fixador externo. Ele conclui indicando a manutenção da haste em casos em que a fixação se mantém estável e a infecção sob controle. O fixador externo é indicado para os casos de osteomielite incontrolável ou pseudoartrose infectada. A estabilização da fratura é um fator importante para a resolução do processo infeccioso e deve ser sempre almejada durante o tratamento da infecção.
O cimento ortopédico (PMMA) impregnado com antibiótico, usado como espaçador, foi usado inicialmente em artroplastias de quadril infectadas. Posteriormente, o uso do colar de pérolas antibióticas ganhou grande popularidade e passou a ser usado como importante opção no tratamento da osteomielite crônica e como método profilático em fraturas expostas. No entanto, esse método apresenta a desvantagem da falta de suporte estrutural à fratura e o crescimento ósseo ao redor das esferas, que torna bastante difícil sua retirada após 2 a 3 semanas. O uso do cimento como espaçador diafisário ainda é uma técnica em desenvolvimento, pouco utilizada na prática ortopédica. A sua principal vantagem seria a associação entre o efeito de liberação de antibiótico localmente, como no uso do colar de pérolas, e o suporte estrutural conferido pela haste, usada na alma do espaçador. A comprovação de suas vantagens teóricas pode tornar o método uma importante alternativa às estratégias atualmente utilizadas, como a manutenção da HIMB, que em geral encontra dificuldades na resolução do processo infeccioso ou a fixação externa. Um trabalho demonstrou o tratamento de 9 casos de infecção pós-estabilização com haste através do uso de espaçadores diafisários. Nesse trabalho foram tratados seis fêmures, duas tíbias e um úmero, sendo que em oito casos a HIMB foi usada para alongamento ou fixação de osteotomia corretiva e em apenas um caso para fixação de fratura. Todos os casos evoluíram com consolidação da osteotomia ou fratura e em nenhum houve recidiva da infecção após um seguimento médio de 40,9 meses. Foram citadas as vantagens da fixação temporária da fratura e o baixo custo do método.
Saiba mais:
Infecção pós-operatória em cirurgia ortopédica – Traumatologia e Ortopedia
