entesopatia

Entesopatia: inflamação na ligação dos tendões com os ossos

Entesopatia ou entesite é a inflamação da região que liga os tendões aos ossos, a entese. Acontece com mais frequência em pessoas que possuem um ou mais tipos de artrite, como a artrite reumatóide e a artrite psoriática, que é uma inflamação nas articulações de pessoas que possuem psoríase

O nome entesopatia pode parecer desconhecido, mas essa doença é comum e atinge tanto homens como mulheres. A entesopatia é a inflamação da região que liga os tendões aos ossos, a entese.

entesopatia

As entesopatias são patologias que envolvem as inserções tendíneas, musculares e osteoligamentares no osso, pois a êntese é a união de um tendão, cápsula articular, ligamento ou fáscia muscular a um osso. As entesopatias podem ser degenerativas ou inflamatórias. As formas inflamatórias não localizadas participam da patogenia das espondiloartropatias há mais de 30 anos; no entanto, até o desenvolvimento de técnicas de imagem como ultrassonografia (USG) e ressonância nuclear magnética (RNM), não foi atribuída a devida importância a estas estruturas.

Do ponto de vista anatômico-estrutural, existem dois tipos de ênteses: o tipo fibroso, presente nas metáfises e diáfises dos ossos longos, e o tipo fibrocartilaginoso, que se encontra na união das apófises e epífises dos ossos longos, ossos curtos das mãos e pés e vários ligamentos da coluna vertebral.

As ênteses fibrocartilaginosas são avasculares, geralmente alimentadas por artérias da medula óssea, da região fibrosa do tendão ou de pequenos vasos perfurantes derivados das artérias periostais. As ênteses são estruturas que apresentam grande inervação.

A entesite mais comum é a entesopatia calcânea, em que há o comprometimento do tendão calcâneo, mais conhecido como tendão de Aquiles, na qual a pessoa sente muita dor ao encostar o pé no chão. Além do calcanhar, outras partes do corpo podem sofrer inflamação das articulações, como a inserção da fáscia plantar no calcâneo, a sínfise púbica, as cristas iíacas, as apófises espinhosas, o manúbrio esternal e as inserções das regiões distais dos dedos dos pés e das mãos.

Avaliação clínica da entesites

Nas espondiloartopatias, a prevalência de entesites ou entesopatias oscila entre 10 e 60% dos casos, sendo que tal variação ocorre pela dificuldade de caracterizar sinais clínicos de inflamação, por exemplo, o edema. Nos últimos anos, foram desenvolvidos índices de avaliação de entesites, como o índice de Mander, que avalia 66 ênteses, o que o torna pouco prático. Mais recentemente, foi desenvolvido o índice de MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score) com a avalição de 13 pontos verificando a presença ou ausência de dor. Este índice é utilizado tanto para espondilite anquilosante quanto para artrite psoriática (Tabela 1).

Tabela 1: Doenças metabólicas associadas com entesopatias

Ocronose
Condrocalcinose
Gota
Artroptia por hidroxiapatita
Hiperparatireoidismo
Hipoparatireoidismo primário
Viremia
Fluorose
Raquitismo por deficiência de vitamina D ligada ao X
Tratamento por etetrinato
Tratmento com fluoroquinolonas

Diagnóstico

A radiologia convencional e a tomografia computadorizada detectam somente alterações crônicas das ênteses, o que levou à utilização da RNM com contraste ou supressão de gordura e à USG com power-Doppler para complementar esta avalição clínica. A RNM detecta mudanças precoces, como a presença de edema perientesítico, e, menos frequentemente, o edema e o espessamento da própria êntese.

Pela RNM, é possível evidenciar o edema ósseo dos tecidos subjacentes e visualizar precocemente as lesões entesíticas, como a de Romanus na coluna vertebral, porém a USG é mais sensível. Devido ao seu baixo custo e à capacidade de avaliar múltiplos locais, a USG apresenta vantagens sobre a RNM na aplicação clínica diária, limitando-se pela análise subjetiva do operador.

Causas das entesites ou entesopatias

Com o envelhecimento e a perda da massa muscular pela idade, há a presença de locais de hipersolicitação tendínea ligamentar, causando um aumento da prevalência de entesopatia radiológica assintomática, o que deve ser avaliado na investigação de doenças específicas das ênteses.

Ao mesmo tempo, atividade esportiva e outras atividades físicas, como lesões de impacto repetidas, são as principais causas de entesopatias sintomáticas. Os atletas normalmente procuram conselhos médicos por dor no calcanhar, epicondilite (“cotovelo do tenista”), entesopatia patelar e outras. Várias entesopatias comuns ocorrem na ausência de causas identificáveis ou ausência de atividade física extenuante, por exemplo, tendinopatias do manguito rotador ou do tendão trocantérico. A combinação de forças de tração e isquemias regionais podem explicar tendinopatias. No entanto, pacientes com tetraplegia ou paraplegia podem apresentar entesopatia geralmente crônicas e calcificadas.

A doença de Forestier ou DISH (hiperostose espinhal idiopática difusa) é a principal causa de entesopatia e pode constituir um elo entre fatores mecânicos e metabólicos. Várias doenças metabólicas podem estar ligadas a entesopatias, entretanto, a sua associação com diabetes mellitus não foi sustentada.

Ocorrem ainda as entesopatias de causas inflamatórias, geralmente com apresentação polifocal nos sítios já relatados pelos critérios de MASES, e participam precocemente do quadro clínico das espondiloartropatias, isto é, espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa e enteroartropatias, às vezes como manifestação inicial. Portanto, estas queixas devem ser valorizadas para se estabelecer um diagnóstico diferencial precoce dessas patologias.

Sintomas da entesopatia

Os sintomas da entesopatia estão relacionados com a limitação do movimento da articulação atingida e podem ser:

  • Inchaço e rigidez da articulação;
  • Sensibilidade na região;
  • Dor localizada;
  • Aumento da temperatura no local.

A dor da entesopatia é variável, podendo causar apenas desconforto ou impedir a movimentação da articulação lesionada. 

Tratamento para a entesopatia

O tratamento para entesopatia é feito de acordo com a gravidade do sintomas e da lesão. Normalmente o tratamento consiste em repouso da região lesionada e uso de medicamentos com propriedades anti-inflamatórios para alívio da dor. Também podem ser realizados, sob orientação do fisioterapeuta ou ortopedista, exercícios leves de alongamento com o objetivo de diminuir um pouco a pressão do local. 

A cirurgia é a última opção de tratamento considerada pelo médico e só é feita quando a lesão é grave e os sintomas não passam com o uso de medicamentos.

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