Diagnóstico diferencial de tumor com infecção

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    MarcioR4
    Mestre

    Artigo mostrando diagnóstico diferencial com infecção.

    Dicas:

    # Diagnóstico dos tumores ósseos e sarcomas de partes moles
    1. A historia do trauma pregresso esta presente na maioria dos pacientes portadores de TU. Ha uma tendência dos pacientes associarem o aparecimento do tumor ao trauma. No entanto, a relação do trauma e aparecimento do tumor não tem nenhum fundamento cientifico.
    2. Laboratório e oncologia ortopédica. A presença de valores normais de fosfatase alcalina não afasta o diagnostico de osteossarcoma.
    3. Uma biopsia ou outros procedimentos invasivos, além do diagnóstico por imagem, não devem ser realizados se o ortopedista acredita que seu serviço não conta com uma equipe multidisciplinar treinada para o atendimento do paciente com câncer. A melhor conduta neste caso e o encaminhamento do paciente para o centro de referencia onde o oncologista clinico, o radioterapeuta e o oncologista ortopedista terão melhores condições para o tratamento do paciente.
    4. Estadiamento dos tumores ósseos. A biopsia e um procedimento de responsabilidade e que pode mudar o prognostico de vida de um paciente. Visto que uma biopsia realizada de uma maneira inadequada pode transformar uma lesão intra em extracompartimental e alterar totalmente a historia natural da doença.
    5. A margem “marginal” não e uma margem adequada para o tratamento de tumores malignos, mesmo aqueles de baixo grau. No entanto, ha uma exceção a essa afirmação que corresponde a curetagem que se realiza no condrossarcoma localizado de baixo grau. Nesses casos, e permitido a curetagem, mas e obrigatório o uso de um método adjuvante, como por exemplo o fenol, para “ampliar” a margem.
    6. Costuma ser um erro freqüente, mesmos nos pacientes submetidos a biopsias percutâneas, as múltiplas perfurações da cápsula do tumor (ou da pseudocapsula) com a trefina. Esta manobra acarreta disseminação de células e sangue contaminado pelos orifícios criados. A realização de um único orifício na pele não minimiza este erro.
    7. A realização da biopsia em um serviço que não tenha todas as condições de tratar um paciente de uma maneira global e multidisciplinar e um procedimento criticável e de risco.
    8. Frequentemente, as complicações de uma biopsia inadequada tornam obrigatório a amputação de pacientes que, submetidos a procedimentos adequados, poderiam sofrer cirurgia de preservação do membro.
    9. Com a presença do patologista na sala de operações no momento da biopsia, temos também evitado, na expectativa de coletar material adequado, realizar múltiplas perfurações no tumor, evitando, assim, maior contaminação da região.
    10. Em alguns pacientes portadores de lesão cística ou hemorrágica, não se consegue obter tecido por meio de trefina de biopsia. Nesses casos, o que se consegue e um aspirado de sangue que se coagula ao ser retirado da lesão. O diagnostico de benignidade ou de ausência de neoplasia destes tumores devem conduzir o diagnostico para as lesões císticas benignas, compatíveis com a falta de dados em uma biopsia. Com o auxilio do diagnostico de imagem, pode-se iniciar o tratamento sem a necessidade de repetir a biopsia.

    # Planejamento e conceitos nas cirurgias dos sarcomas
    1. Pacientes submetidos a cirurgias com margens “contaminadas” podem não apresentar recidivas, e, por outro lado, pacientes com margens “livres” podem, embora seja infrequente, desenvolver recidiva local.
    2. Nos casos em que ha necessidade de obtenção de enxerto ósseo, enxerto de pele ou mesmo de retalhos locais ou a distancia, realizamos o tempo cirúrgico da área doadora em primeiro lugar, antes da abordagem do tumor. A cirurgia doadora deve ser iniciada e terminada completamente no primeiro tempo. Somente apos o fechamento da pele e a colocação de curativo estéril nessa área e que se inicia a abordagem do tumor.
    3. A melhora com a utilização de reconstrução biológica ou com a utilização de próteses de menor tamanho e o objetivo futuro da ortopedia oncológica. O estudo das margens de ressecção e a possibilidade de redução e o novo desafio para o oncologista cirúrgico.
    4. Antes de se retirar o dreno, deve-se aspirar, com a ajuda de seringas, com o cuidado de assepsia e antissepsia, o cateter inserido na cicatriz. Muitas vezes a aspiração conseguida com uma seringa desfaz o coagulo e a drenagem se reinicia, com a saída de grande quantidade de liquido acumulado na ferida cirúrgica. Esta tática e particularmente importante em pacientes submetidos a artroplastia, evitando o acumulo de liquido ao redor da prótese. Quando a drenagem e volumosa e prolongada, fluido linfático, urina ou liquor podem estar drenando para o local cirúrgico.
    5. Outra tática que melhora a fusão e a consolidação e a utilização de osso autógeno ao redor da área de união. A utilização de fatores de crescimento, como a proteína morfogênica óssea, em pacientes com sarcomas, deve ser indicada com cautela. Os fatores de crescimento, podem, teoricamente, estimular as eventuais células neoplásicas residuais ao ocasionar recidivas locais.

    # Tumores produtores de tecido ósseo
    1. O osteoma e geralmente um achado de exame. Na maioria das vezes, o diagnostico de imagem e suficiente para o diagnostico. Raramente a biopsia e necessário. O tratamento e conservador na maior parte dos pacientes.
    2. Na cirurgia, todo o nicho deve ser ressecado. Não se deve deixar tecido do nicho nas margens de ressecção tão pouco ressecar exageradamente a área de esclerose. (osteoma)
    3. Os tumores osteoblasticos benignos diferente do que ocorre nos tumores condroblasticos benignos, não apresentam transformação maligna em nenhuma fase de sua evolução.
    4. O osteoma osteoide somente deve ser tratado cirurgicamente em pacientes sintomáticos. Muitos achados radiológicos de leoses ósseas adensantes são rotulados como osteomas osteoides, mas na verdade, são ilhotas ósseas ou enostomas.

    # Tumores produtores de tecido cartilaginoso
    1. Os condromas não tem capacidade de provocar erosão no endosteo e da face interna da cortical do osso. Quando isso ocorre, estamos frente a um condrossarcoma.
    2. O risco de recorrência local ou implantação acidental de tecido tumoral em todos os casos de tumores cartilaginosos benignos ou malignos e alto. Em razão disto, a cirurgia com margens amplas são recomendados, sempre que possíveis, no lugar da curetagem, em tumores cartilaginosos de ossos que não estejam localizados nas mãos ou nos pés.
    3. As fraturas que ocorrem no condroma, diferentemente do que ocorre nas fraturas de lesão cística, não costumam levar a cura do processo. O hematoma da fratura não atinge toda a lesão que e ocupada por cartilagem. Nas lesões císticas, toda a lesão e ocupada pelo hematoma e pode haver a cura e o desaparecimento do cisto.
    4. Somente apos a consolidação e que se deve realizar o tratamento cirúrgico do condroma das falanges.
    5. O diagnostico de osteocondroma e radiológico. A presença de continuidade da cortical do osteocondroma com a cortical do osso onde esta localizado e a continuidade do seu osso esponjoso com a região metafisaria do osso hospedeiro são características da lesão.
    6. A calcificação da cartilagem do osteocondroma sugere longo tempo de existência e benignidade. Por outro lado, a cartilagem espessa e não visível nas radiografias deve levantar a suspeita de malignizacao.
    7. Da mesma forma que em outras lesões cartilaginosas a implantação de tecidos moles de blocos de células da capa de cartilagem do osteocondroma pode dar origem a recidiva local
    8. O condroblastoma e uma das raras lesões epifisárias. Diferente do que ocorre no tumor de células gigantes, ocorre em indivíduos com a placa de crescimento aberta. O tumor de células gigante ocorre em indivíduos com a placa de crescimento fechada.
    9. E comum o aparecimento de reação periostal lamelar, em casca de cebola e em forma de triangulo de Codman no condroblastoma epifisário. Nesses casos, o exame anatomopatologico deve ser representativo e não deixar duvidas quanto ao correto diagnostico. Se necessário, deve-se repetir a biopsia.
    10. A área com alteração de sinal na ressonância e muito maior que o real tamanho do condroblastoma e corresponde ao processo inflamatório. A cirurgia deve ser orientada pela radiografia e pela tomografia, e não pela ressonância magnética.
    11. O procedimento definitivo irreversível, com, por exemplo, a ressecção de um grande segmento ósseo e sua substituição por uma endoprotese ou uma amputação, somente deve ser realizado apos o estudo do tecido em preparações com parafina e a correlação clinico-radiologica. Nunca deve ser definido a partir de uma biopsia por congelacao.
    12. O condrossarcoma não deve ser abordado por nenhum instrumento cirúrgico, uma vez que a célula ou blocos de células facilmente se desprendem do tumor e se implantam nos tecidos moles, principalmente nos espaços intermusculares e no subcutâneo, sendo extremamente difícil a limpeza destes tecidos.
    13. O risco de implantação das células cartilaginosas e grande, e as recorrências de partes moles são freqüentes por causa do tipo de nutrição das células cartilaginosas que se faz por embebicao.
    14. A recidiva local do condrossarcoma frequentemente deve ser tratada com amputação.
    15. A recidiva local do condrossarcoma, apos a cirurgia, e freqüente quando o tipo de margem obtida não é amplo. Salienta-se que, diferente dos outros tumores, o grande problema na obtenção das margens no condrossarcoma é nas partes moles e não nos segmentos ósseos.

    # Tumor de Células Gigantes
    1. O tumor de células gigantes e um tumor benigno, agressivo, mas não é um tumor maligno. Esta característica deve orientar tanto o tratamento inicial como o tratamento das recorrências.
    2. A presença de níveis líquidos e mais freqüente no cisto ósseo aneurismático, mas pode também ocorrer nos tumores de células gigantes.
    3. A radioterapia não é um tratamento escolhido para o tumor de células gigantes. Há vários relatos na literatura de malignização do TGC apos radioterapia.
    4. O TGC implanta-se nos tecidos moles. Em razão disto, a retirada do enxerto nas cirurgias em que se empregam o auto-enxerto deve ser realizada antes da retirada do tumor. NUNCA deve ser realizado concomitantemente ou depois de se abordar o tumor.

    # Tumor da medula óssea
    1. O edema pode ser diferenciado do tumor de Ewing no estudo pela ressonância magnética, uma vez que, nas seqüências ponderadas em T1 com administração de contraste, somente as áreas celulares mostram o hipersinal.
    2. Acreditamos que todo o material retirado numa osteomielite deva ser enviado para o exame anatomopatologico alem da cultura. Frequentemente estamos de frente a um tumor de Ewing com diagnostico errôneo de osteomielite.
    3. A cirurgia de um tumor de Ewing deve levar em consideração as imagens pré-operatorias, e o planejamento de uma ressecção deve ser realizado levando-se em conta essas imagens. Os aspectos radiográficos, tomográficos e por ressonância magnética do tumor reduzem-se dramaticamente apos tratamento quimioterapico, mas não devem subestimar o compromentimento inicial do tumor.
    4. Os linfomas somente são considerados primários do osso apos estadiamento completo. Somente apos 6 meses sem o aparecimento em outros locais de comprometimento e que se considera o linfoma como primário do osso.
    5. A combinação de um mapeamento positivo com uma radiografia normal pode sugerir a possibilidade de um linfoma maligno do osso.
    6. O mapeamento do esqueleto é normal ou com áreas de hipocaptacao no mieloma. Isso ocorre em virtude da intensa destruição e substituição do tecido ósseo pelo tecido mielomatoso.

    # Tumores vasculares
    1. O principal no hemangioma é o diagnostico diferencial. Uma vez confirmado o diagnostico o tratamento é conservador, com a observação periódica por imagem da lesão. Na grande maioria das vezes, os sintomas de dorsalgia ou lombalgia não são causados pelos hemangiomas das vértebras e sim por outras causas. Correspondem a achados de exames e são lesões latentes de longo tempo de existência antes de seu diagnostico.

    # Tumores do tecido conectivo
    1. Fibroma desmoide. Mesmo em pacientes que foram submetidos a cirurgias com margens adequadas, a chance de recidiva local existe, talvez por causa do potencial de crescimento da lesão nos tecidos da região e não unicamente no osso, de onde a lesão se originou.

    # Outros tumores
    1. O tratamento do cordoma frequentemente exige a necessidade de secção de raízes nervosas. A chance de recidiva é alta em virtude da dificuldade em se ressecar o tumor com margens adequadas. A biopsia é obrigatória, após o diagnostico completo por imagem, antes de se iniciar o planejamento da cirurgia.
    2. As células fisaliferas com vacúolos citoplasmáticos contendo muco são comumente encontradas e patognomônicas de cordoma.

    # Lesões pseudo-tumorais
    1. Quando existe uma evidência radiográfica de estarmos frente a um cisto ósseo solitário, a biopsia com laudo anatomopatologico “inconclusivo” ou material “insuficiente” é satisfatória para se iniciar o tratamento. O importante nesses casos é diferenciar pela biopsia, outras lesões. Raramente o diagnostico do exame anatomopatologico da biopsia será conclusivo.
    2. O cisto ósseo solitário deve ser tratado com bom senso. Nenhum método que ofereça menos que 70% de cura do cisto deve ser utilizado, uma vez que o cisto tratado de forma expectante evolui em 70% das vezes para cura espontânea.
    3. Na displasia fibrosa, a integração do osso ocorre de maneira mais lenta, mas, se houver osteossintese adequada, a consolidação ocorre de maneira normal.
    4. A extensão do comprometimento da lesão nos pacientes com displasia fibrosa monostotica ou poliostotica é geralmente subestimada. Durante a cirugia a obtenção do auto-enxerto deve ser realizada como primeiro tempo, antes de se abordar a displasia. Na maioria das vezes, a quantidade de enxerto conseguida e muitas vezes inferior a quantidade necessária para preenchimento da cavidade criada com a remoção do osso displásico.

    # Outras lesões não-neoplasicas
    1. Fratura de Stress. Na maior parte dos atletas, em vista das mais variadas pressões, o tempo de imobilização e repouso do paciente e insuficiente. O reinicio precoce das atividades esportivas com a conseqüente manutenção do trauma que ocasiona a fratura, provoca a cronificacao do processo. A partir dai cria-se um ciclo vicioso, que leva muitas vezes a quadro de solução difícil, com afastamento definitivo de alguns atletas e de suas carreiras profissionais.

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