Discussões Trauma

Questão Trauma 001

Discussão:

Segundo Campbell, cirurgia está indicada na luxação aguda no caso de fratura osteocondral, corpo livre intra-articular, atletas competitivos no, ou próximo ao fim da temporada se pretendem atingir atividades de alto nível.
A luxação da patela ocorre por uma lesão de flexão-rotação do joelho, em que uma força de rotação interna é aplicada a um pé fixo, geralmente associada a uma contração forte do quadríceps. Redução espontânea ocorre conforme o joelho é estendido. Fratura osteocondral ocorre em 39%, geralmente indicada por grave hemartrose.
15% das crianças apresentam luxação recorrente, 60% daqueles entre 11 e 14 nos, e 30% entre 19 e 28 anos.
No tratamento conservador, imediatamente após o trauma, promovem-se 3 séries de 15 a 20 repetições de elevação do membro inferior estendido, 4 a 5 vezes por dia, associado a gelo a cada 2 a 3 horas. O brace é descontinuado após 5 dias. Posteriormente, progride-se para exercícios isométricos de cadeia fechada. Um brace patelar é usado por 6 a 8 semanas.

Questão Trauma 002

Discussão:
Instabilidade patelar é mais comum na segunda a terceira décadas de vida.
Síndrome do mau-alinhamento miserável: anteversão femoral, geno valgo, torção tibial externa/pé pronado.
São estabilizadores dinâmicos da patela: vasto lateral, vasto medial longo e oblíquo.
São estabilizadores estáticos: formato patelar, sulco femoral, comprimento adequado do tendão patelar, tensão normal e apropriada da cápsula medial.
Principal fator de luxação recorrente: incompetência do ligamento femoropatelar medial. Origem: entre epicôndilo medial do fêmur e tubérculo dos adutores – local mais comum de avulsão do LPFM. Restritor primário nos primeiros 20 graus de flexão.
Ângulo Q: linha traçada da EIAS ao centro da patela, e deste à TAT. EM homens, de 8 a 10 graus; em mulheres, de 10 a 20 graus (média 15).
Contribuem para aumento do ângulo Q: geno valgo, anteversão femoral (joga a patela para dentro para a marcha), torção tibial externa, posicionamento lateralizado da TAT, retináculo lateral encurtado, dinâmica, RI do fêmur com tíbia fixa.
Avaliação:
Grind test: pressão + movimentação -> dor = doença femoropatelar.
Apreensão
Translação patelar: linha média da patela = 0; medir quadrantes de translação. Movimentação normal é de <2 quadrantes. Borda medial além do sulco troclear = 2 quadrantes.
Sinal do J: translação lateral excessiva em extensão que encaixa no sulco quando a patela engata na tróclea no início da flexão (tecnicamente é um J de ponta cabeça).
Tilt patelar: dedos na borda medial, polegar na lateral, elevar lateral -> avaliar contratura lateral
TC: TAT-TAGT: no corte axial, traçar uma linha perpendicular à linha biepicondilar, e uma linha perpendicular à TAT (na inserção do tendão patelar!); medir a distância entre ambos. > 20mm = mau alinhamento.
Índice de Insall-Salvati: tendão/patela; 0,8-1,2. Maior = alta; menor = baixa.
Índice de Blackburn-Peel: Normal: 0,54-1,06.
Comprimento da superfície articular da patela/ Distância entre a superfície articular da tíbia e o polo inferior da patela.
Índice de Caton Deschamps: normal 0,6-1,3.
Distância entre canto superior da epífise superior da tíbia (TAT) e superfície articular da patela/comprimento da superfície articular da patela.
Sinal do cruzamento: linha da cortical anterior do côndilo intercepta linha troclear.
Bump troclear: linha troclear se estende anterior ao córtex femoral.
Tratamento conservador: Jones compressivo, muletas 3-5 dias; depois brace patelar para movimento controlado por 6 a 8 semanas e iniciar concomitantemente reabilitação com exercícios de cadeia fechada e depois de cadeia aberta.
Reluxação: 15-50% em 2 a 5 anos.
Tratamento cirúrgico:
Fratura osteocondral, corpo livre ou incongruência indicam tratamento agudo.
Reparo do LPFM: primoluxação com fragmento ósseo -> não há estudos que indiquem superioridade ao tratamento conservador!
Reparo do LPFM com enxerto: instabilidade recorrente, sem desalinhamento significante. Gracil ou semitendíneo.
Osteotomia de Fulkerson: anteromedialização da TAT: indicado isoladamente ou associado ao reparo de LPFM para desalinhamento significativo (TAGT > 20). Corrigir TAGT para 10-15 (nunca menos que 10!!!)
Elmslie-Trillat: release lateral, plicação medial, transferência medial da TAT.
Distalização da TAT: patela alta.
Release lateral: isoladamente não é indicado; usado se tilt lateral excessivo ou encurtamento após medialização. Feito artroscopicamente.

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Questão Trauma 003

Discussão:
Na lesão do mecanismo extensor, as causas mais comuns são fraturas da patela, seguidas por lesões do tendão patelar (menores de 40 anos) e lesões do tendão quadricipital (maiores de 40 anos, geralmente com doenças sistêmicas e alterações degenerativas).
Lesões do tendão patelar são majoritariamente unilaterais, durante participação atlética. Lesões incompletas ou com mecanismo extensor preservado são tratadas conservadoramente, em extensão por 4-6 semanas; lesões completas são cirúrgicas. A maioria ocorre como avulsão do polo distal. Nestes casos deve ser feito debridamento e sutura osso-tendão.
Lesões intrassubstanciais são tratadas com reparo terminoterminal. Avulsão da TAT são raras e tratadas através de sutura por túneis ósseos com aumento com semitendíneo/grácil.

Questão Trauma 004

Discussão:

A meniscectomia medial diminui a área de contato de 50 a 60%, mas aumenta o estresse em apenas 100%, enquanto a meniscetomia lateral diminui a área de contato em apenas 40%, causando aumento do estresse em 200-300%. Lesões radiais em meniscos podem ser equivalentes mecanicamente a meniscectomias totais. Em meniscectomias parciais, apenas a parte descoberta do osso subcondral apresentará degeneração mais precoce; desta forma, a meniscectomia parcial só é indicada para pacientes com sistemas constantes e travamento do joelho, situação na qual os benefícios da cirurgia superam o risco de desenvolvimento de artose.
Alguns trabalhos indicam osteonecrose espontânea do osso subcondral após meniscetomia artroscópica, provavelmente associada a fratura por insuficiência.
Osteotomias são feitas geralmente para corrigir o eixo do joelho, assim tirando carga das áreas mais acometidas e consequentemente diminuindo a probabilidade de fraturas por estresse ou insuficiência. Condrectomia provocaria desenvolvimento mais precoce de artrose; e sinovectomia não afeta o osso subcondral.

Questão Trauma 005

Discussão:
Existem quatro técnicas principais de reparo de lesão do tendão quadricipital:
Lesão Aguda: Avulsão do polo: debridamento, reinserção e ancoragem através de três furos longitudinais através da patela.
Lesão aguda: intrassubstancial: Reparo terminoterminal e, se o tendão ficou fino, retalho em V invertido de espessura parcial para reforçar o reparo (Scuderi agudo).
Lesão crônica: intrassubstancial: pode ocorrer encurtamento de até 5 cm. Técnica de Codivilla: retalho em V invertido de espessura total para alongamento e reparo.
Modificação por Scuderi (crônico): o retalho em V é parcial, sendo metade usada para alongamento, e metade para reforço distal.

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Questão Trauma 006

Discussão:
Um estudo de RNM mostrou que mesmo fraturas minimamente desviadas de platô tibial apresentavam alta porcentagem de lesões de partes moles (80% menisco, 40% ligamentos). Outro estudo clássico com 103 pacientes encontrou lesões em 102, sendo: ML 91%, LCA 77%, CPL 68%, MM 44%. Em um estudo artroscópico com 98 pacientes, 57% tinham lesão meniscal, 25% LCA, 5% LCP, 3% LCM e 3% LCL (Rockwood 8).

Questão Trauma 007

Discussão:
A maioria das lesões do tendão patelar ocorre como avulsão do polo distal da patela. Ao contrário do tendão quadricipital, geralmente ocorre em jovens (<40 anos), atléticos.

Questão Trauma 008

Discussão:
A contração excêntrica desenvolve até 6 vezes mais força que a concêntrica, e o tendão está mais tensionado em flexão do que em extensão. Segundo Campbell, a forma de lesão do mecanismo extensor é mais comumente uma sobrecarga excêntrica com o pé plantado e o joelho parcialmente fletido.

Questão Trauma 009

Discussão:
O mecanismo mais comum das lesões proximais da tíbia na criança é o movimento em valgo (trauma lateral, joelho em extensão ou hiperextensão). Ele pode provocar tanto fraturas epifisárias e metafisárias, quanto lesão do LCA. No geral, como o LCA é mais resistente nesta idade do que a espinha tibial, ocorre avulsão da espinhal através do osso esponjoso.

Questão Trauma 010

Discussão:
Fraturas do fêmur distal são causadas por carga axial com varo, valgo ou rotação. Tem pico bimodal, sendo mais comum por acidentes automotivos em jovens e quedas em idosos. No desvio dos fragmentos, quadríceps e jarrete provocam encurtamento; adutores, varo; gastrocnêmios, angulação com Apex posterior e desvio do fragmento distal.
50% apresentam extensão diafisária da fratura. Lesões ipsilaterais de tíbia, tornozelo e pé também podem ocorrer. 5-10% apresentam lesões do quadríceps e mecanismo extensor.
Classificação AO: 33
A: Extra-articular.
A1: simples
A2: cunha metafisária
A3: metafisária complexa
B: Articular parcial (segue ordem alfabética, ou quase)
B1: côndilo lateral, sagital.
B2: côndilo medial, sagital
B3: Coronal (frontal) – Hoffa.
C: articular completa.
C1: Articular e MF simples.
C2: MF complexa
C3: Articular complexa

Questão Trauma 011

Discussão:
São indicativos de tratamento cirúrgico de fratura da patela: lesão do mecanismo extensor com perda de função; fragmento osteocondral intra-articular; desvio de fragmentos maior do que 3mm; incongruência articular maior do que 2mm.

Questão Trauma 012

Discussão:
A fratura da espinha tibial ocorre por avulsão epifisária do LCA. Relativamente incomum, causada principalmente por acidentes de bicicleta e atividades esportivas. Ocorre por valgo forçado e rotação externa da tíbia (forma de lesão do LCA), assim como hiperflexão, hiperextensão, ou rotação interna da tíbia. Rupturas intrassubtanciais do LCA ocorrem em lesões com carga rápida, enquanto avulsões ocorrem em lesões com carga mais lenta.
Clínica: Dor, edema, incapaz de apoiar peso, hemartrose grande, lassidão no plano sagital. Fratura mais bem vista nas incidências lateral e túnel.
Classificação: Meyers e McKeever
1) Mínimo desvio do fragmento do resto da epífise proximal da tíbia.
2) Desvio do 1/3-1/2 anterior do fragmento avulsionado, que é levantado, mas permanece preso como dobradiça na borda posterior em contato com a epífise.
3) Separação completa, com desvio para cima e rotação.
4) (Modificado por Zaricznyj): cominuição do fragmento da eminência tibial.
Tipos 1 a 3 que reduzem fechado podem ser tratados conservadoramente com imobilização em extensão completa ou 20-30 graus de flexão.
Os que não reduzem (geralmente 2 e 3) devem ser operados (aberto ou artroscópico) pelo risco de aprisionamento meniscal, potencial para instabilidade e perda da extensão associada. Fixação pode ser feita com parafusos, fios ou suturas.
Prognóstico: bom, excelente resultado funcional. Frouxidão persistente é associada a deformidade plástica do LCA. Material de implante através da fise pode resultar em distúrbio do crescimento ou encurtamento.

Questão Trauma 013

Discussão:
Antigamente, as principais complicações de fraturas do fêmur distal eram não união, que podia atingir até 38% dos casos, e infecção, até 20%. Entretanto, com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e materiais, união ocorre em 93 a 100%, e infecção, em apenas 2%. Com isso, a principal complicação passou a ser rigidez, que pode se dever a lesão quadricipital pelo trauma inicial, por fixação externa, pela exposição para fixação, ou todos em conjunto. Ademais, a imobilização prolongada promove rigidez, e imobilização por mais de 3 semanas leva invariavelmente a uma perda definitiva em algum grau de movimentação.
Complicações com o implante são incomuns e geralmente apenas locais; a artrose pós traumática é indefinida em sua incidência.
Fratura da diáfise do fêmur pode ocorrer em até 50% durante o trauma; lesões ligamentar são incomuns. O ligamento mais lesado é o LCA, sendo que pode estar preso a um fragmento ósseo em fraturas supracondilares cominutas. Nestes casos, sempre que possível o fragmento deve ser fixado durante a fixação da fratura. Na presença de lesões ligamentares, advoga-se o reparo tardio, para que se possa permitir recuperação da fratura e a confecção segura de túneis para reconstrução ligamentar.

Questão Trauma 014

Discussão:
A luxação aguda de patela é mais comum entre a segunda e terceira décadas de vida, em mulheres. O principal fator de risco é a fraqueza do LPFM, porém todos os fatores que provoquem aumento do ângulo Q e consequentemente mal alinhamento do mecanismo extensor podem causá-la. A luxação é quase exclusivamente lateral. Destacamento de fragmentos osteocondrais é comum, especialmente na face medial da patela, ao colidir com o côndilo lateral, sendo que pode ser observado edema em ambos à RNM.
O item a não faz o menor sentido.

Questão Trauma 015

Discussão:
Luxação traumática de joelho é rara. Mecanismos de trauma: Alta energia – principalmente acidentes automotivos (trauma contra painel), queda de altura. Baixa energia: esportivo (rotacional). Muito baixa energia: queda da própria altura, descer escada (obesos).
Epidemiologia: tendência a mulheres, gordos, jovens.
Classificação:
Anterior (mais comum)
Posterior (segunda mais comum)
Medial, lateral, rotatória (mais comum posterolateral).
Classificação de Schenck:
KDI: LCP intacto e envolvimento colateral variável (geralmente LCL).
KDII: Cruzados lesados, colaterais intactos (incomum).
KDIII (Mais comum): Ambos os cruzados + um colateral, medial (M) ou lateral (L) (mais comum L).
KDIV: Ambs os cruzados e ambos os colaterais.
KD V: luxação com fratura periarticular.
Classificação de FANELLI de instabilidade posterolateral em luxação de joelho.
PLI-A: RE tibial aumentada apenas; lesão do ligamento popliteofibular e tendão poplíteo
PLI-B: RE tibial aumentada + frouxidão em varo (abertura de 5mm); lesão do LPF, TP, LCL (parcial).
PLI-C: RE tibial aumentada + frouxidão severa em varo; Lesão LPF, TP, LCL, avulsão capsular lateral, ruptura dos cruzados.
Classificação de BOYD de lesões do canto posterolateral em luxações do joelho.
Tipo I: Lesão do CPL, incluindo LCL, poplíteo ou LPF.
Tipo IIa: Lesão combinada do CPL incluindo lesão distal do LCL e bíceps femoral, com avulsão ou fratura da cabeça da fíbula.
Tipo IIb: lesão ligamentar combinada do CPL incluindo lesão do LCL e poplíteo, ocorrendo na origem femoral.
Tipo IIIa: lesão do CPL com alguma combinação de LCL, poplíteo, bíceps femoral, cápsula lateral e banda iliotibial.
Tipo IIIb: IIIa + lesão de cruzado(s).
Lesões associadas:
Lesão vascular ocorre em 5-15% dos casos, e em 40-50% das luxações anteriores ou posteriores. Mais comum nas anteriores. Principalmente em dois locais: hiato dos adutores ou túnel fibroso no sóleo.
Lesão nervosa: geralmente fibular (25%), menos comum tibial.
Fratura: presente em 60%, tíbia e fêmur mais comumente.
LCA (intrassubstancial > avulsão femoral > avulsão tibial)
LCP (avulsão femoral > intrasubstancial > avulsão tibial)
Luxação anterior: mais comum (30-50%), geralmente a lesão por hiperextensão, geralmente envolve lesão do LCP. Lesão vascular geralmente é um rompimento da íntima por tração.
Posterior: 25%, carga axial ao joelho fletido; maior risco de lesão completa da artéria poplítea.
Lateral: 13%; força em varo ou valgo; geralmente rompimento de LCA e LCP; maior taxa de lesão do nervo fibular.
Medial: força em varo/valgo, geralmente rompimento do LCP e CPL.
Após redução, mesmo que pulso e perfusão presentes, não há garantia de que não houve lesão arterial, de forma que o paciente deve ser examinado seriadamente. Se ITB >0.9, seguir com monitorização seriada; se <0.9, USG duplex arterial ou Angiotc.
Após redução, se estável varo/valgo, manter em observação por 48-72 horas. Manter em tala, na posição mais estável, se possível entre 30 e 45 graus para aproximar a cápsula posterior e os cantos e retirar tensão dos vasos.
Se instável, reconstrução ligamentar precoce assim que condições do paciente permitirem (10-14 dias).
Complicações: Rigidez – mais comum, 38%. Mais comum com mobilização retardada.
Frouxidão e instabilidade: 37%.
Lesão do nervo fibular: 25% – mais comum em luxação posterolateral. Maus resultados com qualquer forma de intervenção.
A anterior é a mais comum.
A posterior tem alta associação com lesão do mecanismo extensor.
A posterolateral é irredutível.
A anterior causa lesão arterial por tração.

Questão Trauma 016

Discussão:

A causa mais comum para resultado subótimo depois de lesão do mecanismo extensor são perda de flexão do joelho e fraqueza do quadríceps. (Rockwood 8, pag 2298). Em
geral, estas complicações são mais associadas à lesão em si do que a aspectos técnicos do procedimento cirúrgico. Um programa pós-operatório agressivo enfatizando movimentação precoce e fortalecimento do quadríceps é recomendado.

Questão Trauma 017

Discussão:
Existem dois principais acessos para o platô tibial: posteromedial (para o côndilo medial) e anterolateral (para o lateral).
No acesso anterolateral, a incisão é baseada no tubérculo de Gerdy e estendida distalmente sobre o compartimento anterior. Acessa predominantemente a face anterolateral da tíbia. Deve-se tomar cuidado com a borda posterolateral da tíbia, pois a artéria tibial anterior passa através da membrana interóssea de posterior para anterior. Podem ser feitos dois acessos diferentes à articulação: dissecção profunda posteriormente, com incisão do ligamento coronoide (artrotomia submeniscal); ou dissecção superficial proximalmente, com artrotomia anterolateral acima do menisco.
O acesso posteromedial é feito sobre a borda posteromedial da tíbia. Se paciente em posição supina, a perna é rodada externo; se posição prona, é mais fácil de colocar o material de síntese e facilita a redução através da extensão do joelho. A incisão tem de ser posterior o suficiente para permitir a colocação de material de síntese posteriormente sem o flap de pele obstruir; a dissecção subcutânea deve evitar a veia e o nervo safenos.
Acesso anteromedial: é uma extensão do posteromedial; aproveita a mesma via, porém a dissecção profunda vai anterior ao tendões da pata de ganso.
O acesso posterolateral, por fim, é indicado para cominuições muito laterais que não podem ser acessadas de outra forma. É feito entre a cabeça lateral do gastrocnêmio e o bíceps femora com mobilização do fibular.

Questão Trauma 018

Discussão:
Importante relembrar indicações e contraindicações (todas são relativas pelo Rockwood 8):
Indicações relativas: politrauma; fratura de fêmur bilateral; obesidade mórbida; fraturas metafisárias distais; gestação; lesão vascular associada; fratura da coluna vertebral associada; fratura ipsilateral do colo do fêmur, acetábulo, patela, tíbia; amputação prévia ipsilateral do joelho.
Contraindicações relativas: fratura subtrocantérica; mobilidade limitada do joelho; patela baixa.
Em um estudo comparativo, a taxa de consolidação através de hastes anterógradas foi igual à de hastes retrógradas (88-89%). Entretanto, a haste retrógrada apresentou 36% de dor no
joelho, contra 9% na anterógrada; e a anterógrada, 10% de dor no quadril, contra 4% da retrógrada.
O acesso é feito medial ou através do tendão patelar. O ponto de entrada é anterior ao LCP e sobre ou levemente medial ao sulco intercondilar. Desta forma, não há como lesar os meniscos. Entretanto, por ser um acesso intraarticular, podem acontecer rigidez do joelho e pioartrite.

Questão Trauma 019

Discussão:
A classificação AO considera fratura do platô tibial a partir do B. Fraturas 41A são consideradas extra-articulares, sendo: A1 avulsão, A2 metafisária simples, A3 metafisária complexa.
A divisão B (articular parcial) segue uma lógica melhor do que a Schatzker, sendo invertidos o 2 e 3. Entretanto, não diferencia o lateral do medial (a diferenciação é feita após o ponto).
B1: Split (.1 lateral, .2. medial, .3 oblíqua)
B2: Depressão (.1 lateral total, .2 lateral limitada, .3 medial)
B3: Split depressão (.1 lateral, .2 medial, .3 oblíqua)
Por fim, a C segue a tradição: C1 articular e metafisária simples, C2 metafisária complexa, C3 articular e metafisária complexa.
A classificação de Schatzker começa pelo platô lateral, sendo: 1. Split; 2: Split depressão; 3. Depressão. Depois, medial: 4. Medial (qualquer traço). Ambos: 5. Bicondilar com preservação da espinha tibial (seria um C1); 6. Extensão metafisária (seria um C2 ou C3)

Questão Trauma 020

Discussão:
Tendinopatia patelar no esporte também é conhecida como joelho do saltador. Dor anterior no joelho + sensibilidade focal à palpação do tendão patelar. Atinge até 20% dos atletas
saltadores; mais comum em adolescentes/adultos jovens. Tendinopatia do quadríceps é mais comum em adultos mais velhos. Fatores de risco são flexibilidade ruim do quadríceps e jarrete. É mais degenerativo do que inflamatório.
Classificação de Blazina:
I: dor após atividade apenas
II: dor durante e após atividade
III: dor persistente com ou sem atividades, deterioração da performance.
Sintomas: dor anterior, associada às atividades; sinal do cinema na fase tardia (dor com flexão prolongada). Pode haver edema sobre tendão. Sinal de Basset: sensibilidade à palpação do polo distal da patela em extensão máxima; sem sensibilidade à palpação do polo distal em flexão total.
RNM é indicada apenas em casos crônicos e para planejamento cirúrgico. Apresenta: engrossamento do tendão (mais diagnóstico que edema); perda da borda posterior do fat pad em casos crônicos.
Tratamento:
Conservador – gelo, repouso, modificação de atividade, fisioterapia. A fisioterapia deve alongar o quadríceps e o jarrete e fazer fortalecimento excêntrico.
Cirúrgico:
Excisão + reparo com sutura conforme necessário. Indicado para Blazina III, com dor crônica e disfunção que não respondem ao tratamento conservador; também para rupturas parciais. Pode ser aberta ou artroscópica. Reabilitação pos op com imobilização inicial em extensão, mobilização e adm progressivas conforme tolerado, carga conforme tolerado. Pode permanecer alguma dor por 4-6 meses após a cirurgia.

Questão Trauma 021

Discussão:
Ruptura do tendão quadricipital
Mais comum em pacientes mais velhos que 40 anos, com doenças sistêmicas associadas: LES, diabetes, gota, hiperparatireoidismo, uremia, obesidade. Há relação com injeção de esteroides, uso de corticoides e quinolonas.
Geralmente rompe treansversamente na junção osteotendínea em pacientes mais velhos, e no meio do tendão ou junção musculotendínea em mais jovens.
A ruptura tem de ser corrigida o mais rápido possível, pois após 72 horas a retração do tendão pode tornar a posição das extremidades difícil e aumentar tensão na linha de sutura.

Questão Trauma 022

Discussão:
Existem duas técnicas de reparo em V invertido: Scuderi e Codvilla. A diferença é que Codvilla é de espessura total, e Scuderi, de espessura parcial. Pode-se perceber a diferença, porque Codvilla tem uma sutura proximal para fechar o espaço do tendão que foi rebatido, enquanto no caso de Scuderi não tem.

Questão Trauma 023

Discussão:
A ruptura do mecanismo extensor do joelho é mais frequente na luxação traumática posterior

Questão Trauma 024

Discussão:
Vale lembrar que o planalto lateral é convexo, e o medial, côncavo. Bizu: a fíbula “empurra” o planalto lateral para cima, de forma que ele é convexo, mais proximal, e o côndilo lateral é mais proximal também.

Questão Trauma 025

Discussão:

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Questão Trauma 026

Discussão:
Enquanto a fratura luxação de Segond ocorre na face lateral do planalto tibial, causado pelo LCL, representa lesão do LCA e ML; o Segond reverso, na face medial do planalto tibial, é causada pelo LCMM e representa lesão do LCP e MM.
A fratura de Pellegrini Stieda é uma avulsão do côndilo femoral medial e indica lesão crônica do LCM.

Questão Trauma 027

Discussão:
Indicações de cirurgia para fraturas de patela: desvio maior que 3mm; desvio articular maior que 2mm; fratura condral com migração intra-articular; lesão do mecanismo extensor.

Questão Trauma 028

Discussão:
O padrão mais comum e fratura é transversa. 35% sem desvio, 80% do meio para distal, normalmente sem lesão do mecanismo extensor. Lesão por contração excêntrica.
O padrão estrelado é por trauma direto.
Das fraturas com desvio, 52% são de traço transverso; geralmente existe lesão do retimáculo ou do mecanismo extensor.

Questão Trauma 029

Discussão:
Critérios cirúrgicos de fratura são: incongruência articular >2mm; desvio dos fragmentos >3mm; lesão do mecanismo extensor; fragmento intra-articular.

Questão Trauma 030

Discussão:
Fraturas da diáfise do fêmur
Epidemiologia: pico bimodal. Exposição lateral é mais comum.
Lesões associadas: outras fraturas do fêmur bilateral, patela, acetábulo; lesão ligamentar e meniscal do joelho (52%): LCA parcial 48% (total 5%); menisco lateral 20%; menicos medial 12%; LCP parcial 5%; total 2,5%.
Classificação de Winquist e Hansen para cominuição:
Grau 0: sem cominuição.
Grau 1: pequeno fragmento cominuto (>75% contato cortical)
Grau 2: fragmento em asa de borboleta com mais de 50% de contato cortical
Grau 3: Menos de 50% de cortical intacta
Grau 4: sem contato entre as corticais
Classificação AO de fraturas diafisárias:
32A: traço simples. A1: espiral, A2: oblíquo, A3: transverso.
B: cunha. B1: cunha espiral; B2: cunha em flexão; B3: cunha fragmentada.
C: complexa. C1: complexa espiral; C2: complexa segmentar; C3: complexa multifragmentária.
A diferença entre B e C é que nas C já não há mais contato entre os dois fragmentos principais.
Desvios da fratura:
Traços mais proximais: fragmento proximal fletido, abduzido, rodado externo; fragmento distal está aduzido, estendido.
Traços distais à inserção dos adutores: fragmento proximal está fletido e aduzido, e o distal está estendido.
Desvios aceitáveis: <5 graus coronal e sagital; <15 graus rotacional.
Síntese interna: o tamanho da placa é mais importante do que o número de parafusos a serem colocados! Rockwood recomenda no mínimo 3; dr. Kodi recomenda no mínimo 4, mas pode considerar 3 se for placa ponte e bem longa.
HIM anterógrada: de acesso na fossa piriforme pode levar a lesão do nervo glúteo superior e do glúteo médio, levando a dor no quadril no pós op.
De acesso no trocanter maior: pode levar a lesão do tendão do piriforme e do músculo obturador interno.
HIM retrógrada: indicações relativas: politraumas (mais rápido); fratura bilateral; obesidade mórbida (eu acho que todo gordo merece retrógrada, mas enfim), fraturas distais, gravidez, lesão vascular associada, lesão da coluna vertebral, fraturas ipsilaterais do colo do fêmur, tíbia, patela, acetábulo, amputação ao nível do joelho ipsilateral.
Contraindicações relativas: fratura subtrocantérica, limitação na ADM do joelho, patela baixa.

Questão Trauma 031

Discussão:
AS lesões de partes moles estão presentes em 80% das fraturas do planalto tibial.
Em um estudo clássico, foi observado: lesão do ML em 91%, LCA em 77%, CPL em 68%, MM em 44%.

Questão Trauma 032

Discussão:
As roturas bilaterais do quadricipital são mais comuns que do patelar, uma vez que a sua causa é predominantemente sistêmica. Lembrando dos fatores de risco: LES, DM, Gota, Uremia, Obesidade, Hiperparatireoidismo.

Questão Trauma 033

Discussão:
KDI: lesão de um dos cruzados
KDII: lesão de dois cruzados, colaterais íntegros
KDIII: lesão dos dois cruzados e um dos colaterais, sendo dividida em: M e L.
KDIV: lesão dos quatro ligamentos
KDV: luxação com fratura periarticular.

Questão Trauma 034

Discussão:
Mais comum em pacientes com menos de 40 anos, na inserção do tendão patelar no polo inferior da patela.

Questão Trauma 035

Discussão:
Localmente, lesão vascular, nervosa e fraturas expostas são comuns, a incidência desta última atingindo cerca de 50 a 70%. A combinação mais comum é uma fratura fechada de fêmur com uma exposta de tíbia.

Questão Trauma 036

Discussão:
Se há encurtamento do tendão, pode-se alonga-lo. V invertido de profundidade total do segmento proximal do tendão do quadríceps, com as pontas da base terminando a 1,5-2cm proximal à ruptura. O flap triangular é tendão separado em uma parte anterior de 1/3 de grossura, e outra de 2/3.
As pontas do tendão são aposicionadas com sutura interrupta, e a parte anterior do flap é virada distalmente e suturada, A parte da incisão do V é fechada com suturas interruptas.

Questão Trauma 037

Discussão:
KDI: Lesão de um ligamento cruzado
KDII: Lesão de dois ligamentos cruzados, mas colaterais preservados
KDIII: Ligamentos cruzados, um colateral lesado (M ou L)
KDIV: Todos lesados
KDV: luxação com fratura periarticular

Questão Trauma 038

Discussão:
Lembrar sempre que a classificação de Schatzker não segue uma lógica de progressão: 1 – cisalhamento; 2 – depressão e cisalhamento; 3 – depressão; 4 – medial (alta incidência de lesão do LCA com padrões de fratura posteromedial); 5 – lesão bicondilar preservando espinhas; 6 – perda total de contato da articulação com metáfise.
Quanto à classificação AO, segue mais a lógica, sendo: B1 – cisalhamento; B2 – depressão; B3 – depressão cisalhamento.
E só um comparativo, na fratura de pilão, ela segue o Schatzker…

Questão Trauma 039

Discussão:
A lesão mais comum é do nervo fibular. Ocorre em 30% dos casos, mas 89% foram praxias com resolução em 3 a 6 meses.

Questão Trauma 040

Discussão:
As fraturas transversas são mais bem vistas na incidência em perfil, enquanto as fraturas verticais, osteocondrais e incongruência articular são mais bem vistas nas axiais.

Questão Trauma 041

Discussão:
Consolidação viciosa de fraturas desviadas da emin~encia intercondilar da tíbia pode restringir gravemente a extensão do joelho devido ao impacto do fragmento com a crista intercondilar. Remoção artroscópica ou aberta do fragmento, desbridamento e redução anatômica e fixação foram recomendados para tratamento desta consolidação viciosa. Em pacientes com LCA funcionalmente estável, intercondiloplastia artorscópica (alargamento do intercondilo) para comportar a eminência aumentada. Deve-se fazê-la tão pequena quanto necessário para permitir extensão completa.

Questão Trauma 042

Discussão:
Mesma questão de sempre: excêntrica, joelho fletido, pé apoiado, carga súbita.

Questão Trauma 043

Discussão:
O mecanismo de trauma para fratura da eminência intercondilar é o mesmo que para lesão do LCA: valgismo e rotação lateral da tíbia.

Questão Trauma 044

Discussão:
Luxações de joelho requerem trauma de alta energia. É mais comum em acidente automotivo.

Questão Trauma 045

Discussão:
Menisco lateral – 91%
LCA – 77%
CPL – 68%
MM – 44%

Questão Trauma 046

Discussão:
São passados dois fios de 1.6mm perpendicularmente através da fratura, 5mm abaixo da cortical anterior.

Questão Trauma 047

Discussão:
Em uma série de 422 fraturas de patela, 219 fraturas minimamente desviadas foram tratadas conservadoramente.

Questão Trauma 048

Discussão:
Nas fraturas com fragmento medial grande, o côndilo lateral intacto desvia lateralmente do fêmur, levando a um padrão de fratura luxação. Estas lesões graves têm risco de lesões associadas, incluindo SCA, lesão do nervo fibular e lesão vascular. Quanto mais lateralizado o traço de fratura, maior o risco.
Há também grande associação de lesões do LCA com padrões de fratura posteromedial.

Questão Trauma 049

Discussão:
A posterolateral foi descrita como a mais frequente.

Traumatologia e Ortopedia

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