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Discussões Trauma

Questão Trauma 001

Discussão:

Síndromes medulares:
Se após o choque medular há retorno do reflexo bulbocarvenoso, considera-se a lesão como incompleta. Se não, é completa.
Síndromes incompletas: Centromedular – Mais comum em idosos, mais associada a osteoartrose posterior. Acomete principalmente os membros superiores, com menos comprometimento de inferiores, e sensibilidade sacral geralmente preservada. Há melhora com tração craniana. 50% recuperam função vesical, voltam a andar e recuperam mobilidade das mãos.
Brown-Séquard: fratura laminar, pedicular, lesão rotacional com subluxação ou lesão penetrante. Hemissecção da medula. Perda motora ipsilateral e termicodolorosa contralateral. Prognóstico de recuperação é bom.
Síndrome medular anterior: geralmente trauma em flexão. Perda total de sensibilidade e motricidade abaixo do nível. Prognóstico de recuperação em geral insatisfatório.
Síndrome medular posterior: lesão em extensão, apresenta comprometimento da sensibilidade vibratória e propriocepção, mantendo a função motora e sensibilidade termicodolorosa.
Síndrome do Cone Medular: arreflexia de bexiga, do intestino e de membros inferiores.
Síndrome da cauda equina: funciona como lesão de nervos periféricos e apresenta possibilidade de recuperação neurológica. Anestesia em sela, arreflexia total.

Questão Trauma 002

Discussão:

Aumento do índice de pseudoartrose de fratura de odontoide está associado a: idade acima de 40 anos; mais de 5mm de desvio; mais de 10 graus de angulação; deslocamento posterior.
Classificação de Blauth de PSA:
Tipo I: não uniões estáveis que não estão substancialmente desviadas.
Tipo II: estáveis, mas desviadas grosseiramente.
Tipo III: não uniões instáveis.
Tipo IV: os odontoideum.

Questão Trauma 003

Discussão:

A fratura de Chance é de mecanismo de flexão-distração. Falha da coluna posterior. Grande instabilidade ligamentar. Pode ser confundida como uma fratura por compressão.

Questão Trauma 004

Discussão:

Síndrome de Brown-Sequard: hemissecção com perda motora e proprioceptiva ipsilateral, sensibilidade a temperatura e dor contralaterais.
Síndrome medular anterior: perda da função motora e sensibilidade a dor. A via proprioceptiva é posterior e não é perdida.
Síndrome medular central ocorre mais na medula cervical, atinge principalmente idosos, causando perda de força mais acentuada nos braços que nas pernas. A sensibilidade dolorosa sacral pode estar preservada. 50% apresentam melhora ao longo do tempo.

Questão Trauma 005

Discussão:

Critérios utilizados para indicação de reconstrução da coluna anterior. Utilizam: cominuição do corpo vertebral, desvio do segmento vertebral, distribuição dos fragmentos e grau de correção da cifose. São dados pontos de 1 a 3 (leve, moderado e grave), e valores maiores ou iguais a 7 indicam necessidade de fixação por via anterior.

Questão Trauma 006

Discussão:

A prescrição de metilpredniolona se dá nas doses como descrito acima. Entretanto, até 4 horas após o trauma, faz-se por 24 horas. Se for entre 4-8 horas do trauma, por 48 horas. Por fim, após 8 horas do trauma, não há indicação.
Por outro lado, descompressão é indicada em casos de lesão incompleta ou déficit progressivo, e compressão maior do que 50%. Fragmento intracanal não é indicação de descompressão, pois ocorre reabsorção por até um ano.

Questão Trauma 007

Discussão:

Brown-Sequard: hemissecção da medula. Perda motora e proprioceptiva ipsilateral; perda da sensibilidade térmica e dolorosa contralateral.

Questão Trauma 008

Discussão:

A classificação de Fielding e Hawkins para luxação rotatória atlanto axial:
Tipo I: luxação rotatória com deslocamento anterior < 3mm
Tipo II: luxação rotatória com deslocamento anterior 3-5mm
Tipo III: luxação rotatória com deslocamento anterior >5mm
Tipo IV: luxação rotatória com deslocamento posterior

Questão Trauma 009

Discussão:

As fraturas toracolombares têm apresentação bimodal. Homens menores de 30 anos e idosos. Acidentes com motocicletas > carros > queda de altura > lesões por esporte.
Cifose > 30 graus, translação > 25mm em qualquer plano, perda de altura maior que 50% são indicações de lesão do complexo ligamentar posterior.
Denis classificou a fratura toracolombar em 4 grupos:
1: Compressão. A: ambas as placas terminais; B: placa superior; C: placa inferior; D: corpo anterior.
2: Explosão. A: Ambas as placas; B: placa superior; C: placa inferior; D: deformidade rotacional; E: translação lateral.
3: Flexão distração (Chance). A: envolvimento ósseo de apenas um segmento; B: partes moles de um segmento; C: osso envolvendo dois segmentos; D: partes moles de dois segmentos.
4: Fratura luxação. A: ósseo, um segmento. B: partes moles, 1 segmento; C: lesão de 2 níveis.
Classificação AO (nova):
A: Lesão do corpo vertebral, sem envolvimento da banda de tensão.
A0: lesão menor, não estrutural.
A1: cunha compressão (placa única, sem parede posterior).
A2: Split (duas placas, sem parede posterior).
A3: explosão incompleta (1 placa, com parede posterior).
A4: explosão completa (duas placas e parede posterior).
B: Falha da banda de tensão anterior ou posterior
B1: ruptura transóssea da banda de tensão – Chance clássico.
B2: ruptura da banda de tensão posterior (falha óssea ou ligamentar + fratura tipo A).
B3: hiperextensão: lesão do disco ou corpo vertebral, levando a posição hiperestendida da coluna. Estruturas anteriores rompidas, mas uma dobradiça posterior permanece intacta.
C: Luxação.
Modificadores: M1: lesões indefinidas da banda de tensão sem RNM.
M2: comorbidade específica do paciente que pode favorecer ou contraindicar cirurgia (espondilite anquilosante ou queimaduras, por exemplo).

Questão Trauma 010

Discussão:

Descompressão ou remoção da bala em lesão medular cervical provavelmente não é útil para déficits neurológicos estáticos, mas pode ser útil em casos de degeneração neurológica quando há compressão óbvia da medula. Laminectomia pode ser útil, mas deve ser acompanhada de instrumentação e fusão adequada. A decisão de explora lesões do pescoço deve ser ditada pela gravidade de lesões extra-espinais.
Antibioticoterapia profilática estendida é prudente após violação de vias aéreas, faringe ou hipofaringe. Entretanto, o papel de antibióticos nestes casos não é bem definido.

Questão Trauma 011

Discussão:

Fraturas da Zona 1 de Denis são laterais aos foramens e apresentam incidência de 50% com 6% de chance de lesão neurológica. Zona 2 é através dos foramens, causando 34% das lesões, com 28% de déficits neurológicos. Algumas apresentam componente em cisalhamento que aumenta a instabilidade da lesão e aumenta a chance de não união. Zona 3 é medial aos foramens, compreende 16% das lesões e está associada a 60% de lesão neurológica, que envolve disfunção vesical e intestinal, e 76% de disfunção sexual.
Roy Camille subclassificou a lesão 3 com um tração que a une contralateralmente a uma fratura 1 ou 2, sendo: 1) angulação sem translação; 2) angulação e translação; 3) luxação total caudal e cefálica; 4) cominuição.
Isler desenvolveu uma classificação para descrever as lesões a nível da articulação lombossacra, com aumento de probabilidade de subluxação lombossacral progredindo do 1 ao 3. 1) lateral a L5-S1, afetando a estabilidade do anel pélvico. 2) lesão através da face articular de L5-S1, associada a desvio e sintomas neurológicos. Tipo 3: lesão envolvendo o canal medular que é instável.

 

Questão Trauma 012

Discussão:

As fraturas de odontoide predominam entre os 20 e 40 anos, homens (3:1), com desvio anterior do fragmento sendo mais frequente. Fraturas de C1 e C2 são as mais comuns da coluna cervical. Em maiores de 70 anos, são a fratura cervical mais comum; e após os 80, a fratura mais comum da coluna vertebral.
O mecanismo de lesão no tipo 2 é força lateral ou oblíqua; o tipo 3 é força em extensão.
Classificação de Anderson e D’Alonzo: Tipo I: pequena avulsão da ponta do dente.
Tipo 2: através do colo do processo odontoide.
Tipo 3: Através do osso esponjoso da corpo vertebral.
Tratamento conservador é indicado para a maioria das fraturas de odontoide.
Indicações: Colar – idosos de baixa demanda.
Colar rígido: fraturas não desviadas.
HaloVest: fraturas desviadas tipo II e III.
Cirúrgico: indicado para fratura com desvio de mais de 5mm, angulação maior que 10 graus, déficit neurológico, ou politrauma.
O parafuso anterior de odontoide pode ser usado em fraturas tipo II com traço transverso ou oblíquo de anterossuperior para posteroinferior.

Questão Trauma 013

Discussão:

O tipo B2.1 antigo é atualmente o B1 (Chance clássico – lesão do complexo ligamentar posterior através do osso). É a única lesão tipo B que não tem indicação cirúrgica. As outras afirmações estão corretas: a lesão neurológica é mais frequente nas tipo B em relação a A (e C em relação a B); abordagem anterior combinada está indicada quando há compressão do canal acima de 50%; e nas fraturas tipo B2 antigo ou B1 atual, a lesão é predominantemente óssea, enquanto na B2 é ligamentar posterior, e na B3, ligamentar anterior (pode incluir também disco e corpo vertebral).

Questão Trauma 014

Discussão:

Na síndrome de Brown Sequard, há perda motora e da propriocepção ipsilateral e da sensibilidade térmica e dolorosa contralateral.

Questão Trauma 015

Discussão:

Sinais indicativos de instabilidade cervical: angulação maior do que 11 graus entre os corpos vertebrais translação >3.5mm; rotação das faces articulares no perfil (lesão ligamentar posterior); perda de mais de 50% de altura do corpo vertebral.
Critérios e White e Panjabi para instabilidade cervical: (5 = fixar).
2 pontos: destruição dos elementos posteriores; destruição dos elementos anteriores; teste do alongamento positivo.
RX dinâmico: 2 pontos = translação sagital >3,5mm ou 20%, rotação sagital >11º
RX estático: 2 pontos: desvio sagital > 3,5mm ou 20%; angulação sagital > 20º; lesão da medula espinhal
1 ponto: estreitamento anormal do disco; diâmetro sagital <13mm (ou índice Torg-Pavlov <0,8); lesão de raiz nervosa; carga perigosa antecipada.
A fratura de processo espinhoso, por outro lado, é tão pouco importante para estabilidade, que é considerada como A0 e pode ser tratada até mesmo sem imobilização.

Questão Trauma 016

Discussão:

Impacto do crânio contra a coluna cervical. Instável: lesão ligamentar -> distração da cabeça da coluna. Pode estar associada ou não a lesão de pares cranianos.
A classificação de Anderson e Montesano, assim, segue ao contrário do normal, começando pela cominuição e terminando pela avulsão.
I) fraturas cominutivas e impactadas
II) Fratura basilar que envolva o côndilo
(Ambas são de tratamento conservador).
III) avulsão desviada – instável, necessita tratamento cirúrgico.
Outra classificação é a de Tuli et al:
Tipo 1: lesão estável, sem desvio
Tipo 2a: desviada, mas estável e sem lesão ligamentar.
Tipo 2b: desviada e instável com lesão ligamentar.
O tratamento conservador é com colar rígido por 8-12 semanas.
Lesão da membrana tectoide é contraindicação relativa para tratamento conservador.

Questão Trauma 017

Discussão:

De acordo com Campbell, as lesões em flexão-distração ocorrem com um fulcro posterior ao LLA, mantendo as estruturas ligamentares anteriores intactas, e posteriores lesadas.

Questão Trauma 018

Discussão:
Fratura do Atlas.
Mecanismo: fratura simples do anel posterior – hiperextensão. Jefferson (explosão): carga axial e falha tênsil do anel C1.
Diagnóstico e classificação: fratura do arco posterior – padrão mais benigno. Pouca significância mecânica com relação a estabilidade. Jefferson clássico: fratura bilateral no aspecto anterior e posterior do anel. Diferença entre estável e instável depende da integridade dos ligamentos transversos.

Questão Trauma 019

Discussão:

Critérios e White e Panjabi para instabilidade cervical: (5 = fixar).
2 pontos: destruição dos elementos posteriores; destruição dos elementos anteriores; teste do alongamento positivo.
RX dinâmico: 2 pontos = translação sagital >3,5mm ou 20%, rotação sagital >11º
RX estático: 2 pontos: desvio sagital > 3,5mm ou 20%; angulação sagital > 20º; lesão da medula espinhal
1 ponto: estreitamento anormal do disco; diâmetro sagital <13mm (ou índice Torg-Pavlov <0,8); lesão de raiz nervosa; carga perigosa antecipada.

Questão Trauma 020

Discussão:

A aplicação de corticoide deve ser feita até 8 horas do trauma. O reflexo bulbocarvenoso pode permanecer ausente por até 48 horas, devido ao choque medular. Indica lesão completa se permanecer mais do que 48 horas. Na lesão incompleta, há preservação do reflexo bulbocavernoso. A dose e forma de aplicação de corticoide estão corretas.

Questão Trauma 021

Discussão:

acometimento da coluna média de Denis (parede posterior) é o que torna a fratura uma A3 ou A4 (explosão). Os critérios de instabilidade são: acunhamento anterior maior que 50%, compressão do canal de 40-50% (ou mais), cifose maior que 25-30 graus.
O Score de Classificação e Gravidade de Lesão Toracolombar é um indicativo da necessidade cirúrgica:

3 = não cirúrgico
4 – indeterminado
5 = cirúrgico

Questão Trauma 022

Discussão:

são fraturas comuns em crianças e especialmente em idosos (fratura mais comum da cervical após os 70 anos e mais comum da coluna após os 80). O tipo II é o mais grave de todos, sendo o tipo I o mais benigno e raro, e o tipo III também benigno e passível de tratamento conservador. Fixação com parafuso só pode ser realizada se o traço for transversal, ou de anterossuperior para pósteroinferior.

Questão Trauma 023

Discussão:

Lesão cervical completa antes dos 10 anos de idade leva a escoliose paralítica em 100% dos casos.

Questão Trauma 024

Discussão:

A fratura em explosão é causada por compressão axial e acomete as colunas anterior e média de Denis. Lesão do complexo ligamentar posterior pode ocorrer em alguns pacientes, tornando a fratura mais instável. Pode haver deslocamento do fragmento ósseo para dentro do canal medular. Entretanto, por ser compressão axial, não há translação anterior da vértebra.

Questão Trauma 025

Discussão:

O ligamento transverso liga as duas massas laterais de C1 e envolve o processo odontoide, evitando sua migração posterior. Lesão do transverso permite afastamento centrífugo das massas laterais e migração posterior do odontoide (o que pode levar a compressão medular neste nível).

Questão Trauma 026

Discussão:

Posição ortostática é a que causa mais carga para as vértebras. São fraturas por insuficiência da massa óssea. Déficit neurológico é raro. A maioria pode ser tratada conservadoramente, com repouso, analgésicos e uso de órtese se necessário.

Questão Trauma 027

Discussão:

A fratura de Jefferson é uma fratura em explosão de C1, acometendo bilateralmente o arco anterior e o arco posterior, de forma que há dois traços no arco posterior e no anterior. O tratamento é conservador, com colar rígido ou halovest.

Questão Trauma 028

Discussão:

Infere-se lesão do ligamento transverso quando, pelo método de Spencer, encontra-se distância entre as massas laterais e a parede lateral do odontoide maior do que 6,9mm.
Se a fratura apresenta lesão do ligamento transverso, ela é considerada instável. É necessário realizar tração com halo craniano. Se houver alinhamento e/ou resolução dos déficits neurológicos, trata-se com halovest. Entretanto, se o alinhamento for insatisfatório ou não houver resolução, é indicada fusão atlantoaxial.

Questão Trauma 029

Discussão:

Todas as afirmações estão corretas. As principais fraturas são C5-C6, mas 10% das fraturas axiais são de C7-T1. A incidência do nadador é uma boa opção, mas, se o paciente for instável, ou não se puder realizá-la, é preferível realizar uma tomografia.

Questão Trauma 030

Discussão:

A síndrome medular central é mais comum em idosos, especialmente em lesão por extensão. Ocorre perda mais acentuada da função motora dos membros superiores do que dos membros inferiores. A sensibilidade dolorosa sacral geralmente é preservada. Há melhora com tração. 50% apresentam recuperação da função vesical e funcionalidade de mãos.

Questão Trauma 031

Discussão:

Todos os critérios de White e Panjabi valem 2 pontos, exceto: Lesão de Raiz nervosa; estreitamento anormal do disco; carga antecipada; diâmetro sagital < 13mm. Outros que valem dois pontos são: destruição dos elementos posteriores; teste do alongamento positivo; lesão da medula espinhal; desvio no plano sagital é igual tanto na estática quanto dinâmica, porém o desvio angular no plano sagital é >11 graus na dinâmica e 20 graus na estática.

Questão Trauma 032

Discussão:

O colar cervical pode ser retirado, em pacientes conscientes e com Glasgow 15, apenas com avaliação clínica, se não houve trauma direto de crânio, perda de consciência no local ou sinais de hipertensão intracraniana. Para os outros casos, devem-se realizar radiografias, e estas, associadas ao exame físico, podem ser usadas para retirar o colar.
No entanto, em pacientes inconscientes, apenas a radiografia, sem o exame físico (que não pode ser realizado) não é o suficiente, sendo necessária a realização de TC. RNM não é obrigatória e também não deve ser realizada se for atrasar a avaliação da lesão.
Não é necessário paciente estar consciente e em condições de cooperar, contanto que a TC esteja normal e não haja fatores que dificultem sua avaliação.

Questão Trauma 033

Discussão:

Lesões da coluna cervical baixa são responsáveis por 50% das lesões espinais; >25% das que resultam em déficits neurológicos. Bimodal, 15-24a e >55 anos. Em crianças é mais comum SH1 pela placa terminal inferior (a superior geralmente é protegida pelo processo uncinado) ou SH2.
A luxação facetária pode ser unilateral ou bilateral, e são ambas do espectro da lesão por flexão distração. Luxação unilateral ocorre por flexão-rotação, sendo o estágio 2 da FD. Mais comum em C5-C6. Redução fechada tem sucesso em 50%; neste caso, tratada com halovest por 3 meses. Se não houver sucesso, redução aberta e artrodese posterior. Geralmente necessita de menos energia para ocorrer, mas necessita de mais peso no halo para redução, pois fica mais estável (empoleirada na outra vértebra).
A luxação bifacetária também ocorre por flexão rotação e é o estágio 3 de FD. Ocorre com luxação anterior de aproximadamente 50% do corpo vertebral. Deve ser feita fixação interna, pois a redução fechada é mais fácil, mas a vértebra é mais instável.

Questão Trauma 034

Discussão:

A avaliação de um raio x em perfil com um aumento da distância entre o odontoide e o arco anterior de C2 entre 3-5mm permite inferior lesão do ligamento transverso; entre 5 e 10mm, do transverso e dos acessórios; e >10mm, de todos. No perfil, em adultos, acima de 3mm considera-se lesão, e em crianças, acima de 5mm. Por outro lado, na avaliação em AP, a distância entre o odontoide e os dois arcos de C2 somados deve ser maior que 6,9mm na TC, ou 7,9/8mm no RX. Este valor é citado para lesão do ligamento transverso na fratura de C2 com separação das massas laterais.
Na subluxação rotatória, observa-se o Wink Sign (desparecimento da articulação C1-C2 no rx AP transoral). É classificada por Fielding e Hawkins de acordo com o desvio:
Tipo 1 – Menor que 3mm
Tipo 2 – 3-5mm
Tipo 3 – >5mm
Tipo 4 – Posterior

Questão Trauma 035

Discussão:
Fratura do enforcado
Ocorre por mecanismo de hiperextensão-distração; em crianças, mais comum em menores de 2 anos. 2º tipo mais frequente do axis, após odontoide.
Classificação de Effendi, modificada por Levine e Edwards:
Tipo I: Desvio mínimo, translação superior até 3mm. Relativamente estável. Se unilateral, é instável. Tratamento com órtese rígida por 12 semanas.
Tipo Ia: (Adição de Starr e Eismont) porção posterior do corpo de C2 preso ao fragmento da pars. Alta incidência de déficit neurológico. Tratado com órtese, exceto de déficit.
Tipo II: Desviada, >10 graus e >3mm. Fx vertical pelo arco de C2: hiperextensão + carga axial + flexão. Halo craniano por 3-6 semanas, depois halovest até o terceiro mês.
IIa: desviada, com lesão complexa discoligamentar de C2-C3. Ocorre principalmente angulação e pouca translação. Fratura horizontal, mais instável, por flexão-distração. É a única tratada com halovest com compressão leve.
Tipo III: luxação facetária C2-C3: uni ou bilateral. Rara, instável, necessita de fixação interna.
Tratamento cirúrgico é indicado para perda de redução/ não união do tipo 2 – fusão C1-3 posterior ou discectomia e fusão posterior C2-3. Para o tipo 3, é fusão C1-3.

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Questão Trauma 036

Discussão:

Os fatores que influenciam pseudoartrose no tipo 2 da fratura de odontoide ( o tipo com pior evolução e maior instabilidade) são: desvio maior que 5mm, angulação maior que 10 graus, idade maior que 40 anos, desvio posterior.
Classificação de Blauth de pseudoartrose de odontoide:
Tipo I: não união estável com pouco desvio.
Tipo II: não união estável com desvio grosseiro.
Tipo III: não união instável
Tipo IV: os odontoideum.

Questão Trauma 037

Discussão:

Fratura de côndilo occipital é classificada por Anderson e Montesano e vai ao contrário do comum: de cominuição para avulsão. I: cominuição; II: oblíquo; III: avulsão.

Questão Trauma 038

Discussão:

Na figura, é fácil observar a grande translação anterior de C2 sobre C3, o que a classificaria como 2 ou 3; entretanto, é necessário haver uma luxação facetária, uni ou bilateral, para ser classificada como 3. Um exemplo abaixo:

 

Questão Trauma 039

Discussão:

Lesão rara, duas vezes mais comum em crianças que em adultos pela frouxidão ligamentar, geralmente causa déficit neurológico, principalmente do nervo abducente.
A classificação de Traynelis é dividida em:
1 – translação anterior
2 – separação longitudinal atlantooccipital
2b – separação longitudinal atlantoaxial
3 – translação posterior

 

 

Questão Trauma 040

Discussão:

Na fratura de odontoide classificada como tipo II, apenas dois tipos de traço podem indicar a fixação com parafuso, que é considerada mais fisiológica do que as outras possibilidades terapêuticas (como artrodese C1-C2, que apresenta grande comprometimento de rotação do pescoço; vale lembrar, o tipo II é o de pior prognóstico e pseudoartrose se associa a idade maior que 40 anos, mais de 10 graus de angulação, mais de 5mm de translação, e desvio posterior). São eles: transverso e oblíquo de anterossuperior para posteroinferior. Em uma obliquidade oposta, o fragmento será desviado ao dar compressão no parafuso. Ademais, cominuição contraindica utilização do parafuso.

Questão Trauma 041

Discussão:

A fratura em explosão do atlas é mantida estável pela integridade do ligamento alar. Na visão anteroposterior, se a distância entre odontoide e as duas massas laterais somadas for maior que 6,9mm na TC ou 8mm no RX, indica lesão do ligamento transverso. Nestes casos, é indicada tração com halo craniano e, se houver redução, tratamento com halovest; se não, fusão atlantoaxial.

Questão Trauma 042

Discussão:

Lesão do tecido neural é dividida em dois tipos: primária (trauma direto); secundária (dano adicional pela resposta biológica iniciada pelo trauma). Concussão: dano neurológico sem lesão anatômica. Contusão: lesão física do tecido neurológico levando a hemorragia e edema (tipo mais comum). Laceração: perda da continuidade estrutural do tecido neural (raro em trauma rombo). A maioria das lesões neurais é por esmagamento, causando contusão do tecido neural. Laceração e transecção são raras, até mesmo em traumas de grande desvio. A lesão neural ocorre a partir de uma relação entre a velocidade da compressão e a quantidade de compressão; quanto mais rápida a lesão, mais leve precisa ser a compressão. A partir de 50% de compressão, independentemente da velocidade, não há perspectiva de recuperação. Contrário a isso, compressões em estenose, que podem levar anos de evolução, geralmente demoram a provocar déficits.

Questão Trauma 043

Discussão:

Ocorre em 15-20% das fraturas vertebrais. Mortalidade na hora do trauma: 48-79%. Após admissão, 4,4-17%. Expectativa de vida é menor do que a população geral, especialmente no primeiro ano de vida. 4 homens para cada mulher, 15-40 anos, acidente automobilístico (50%), queda de altura, mergulho em água rasa. No caso de idosos, quedas em acidentes domésticos. 20-70% apresentam outras lesões graves.

Questão Trauma 044

Discussão:

Causas: acidente automobilístico (50%), queda de altura, mergulho em água rasa. No caso de idosos, quedas em acidentes domésticos.

Questão Trauma 045

Discussão:

O choque neurogênico ocorre por uma lesão medular que provoca perda do controle vasomotor simpático. É caracterizado por hipotensão e bradicardia, sem resposta a volume (ao contrário do hipovolêmico), necessitando de drogas vasoativas. Não confundir com Choque Medular, que é o período de 24 a 48 horas em que a coluna permanece sem funcionamento, com ausência do reflexo bulbocavernoso, após um trauma.

Questão Trauma 046

Discussão:

A classificação de ASIA usa a classificação de Frankel para definir um quadro que associa função motora e sensitiva:
A – AUSENTE – Perda sensitiva e motora completa.
B – Perda sensitiva incompleta e motora completa
C – Perda sensitiva incompleta, função motora presente mas não útil (menor que 3)
D – Perda sensitiva incompleta, função motora presente e útil, mas abaixo do normal (maior que 3)
E – EXCELENTE – funções motora e sensitiva normais.

Questão Trauma 047

Discussão:

Colocação em posição anterior leva a extensão da cabeça. Posterior, a flexão. Neutra fica sobre o meato acústico. Não provoca rotação.

Questão Trauma 048

Discussão:

A via de Smith Robinson é feita anteriormente, seguindo longitudinalmente o esternocleidomastoideo (no caso de três ou mais níveis; se for menos, a incisão pode ser feita
transversalmente no nível desejado, aproveitando alguma linha da pele), que fica lateralmente. A cartilagem cricoide pode ser usada para direcionar o nível C4, porém a incisão é feita medial ao esternocleido, que é rebatido lateralmente (assim como a veia jugular e a artéria carótida). A via anterior põe em risco o nervo laríngeo recorrente, que tem uma menor variação anatômica e é protegido pela bainha carotídea do lado esquerdo. A via é feita preferencialmente pela esquerda, apesar de estudos recentes indicarem que não há diferença entre os lados com relação a lesão do nervo.

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Questão Trauma 049

Discussão:

Para a fixação anterior com placas, os parafusos devem ser direcionados para a linha média, de forma a evitar acertar as artérias vertebrais. São utilizados dois parafusos para cada vértebra (a placa é como se fossem duas fundidas). Os parafusos são unicorticais.

   

 

Questão Trauma 050

Discussão:

Um estudo recente demonstrou que, em relação a instrumentação posterior, fixação anterior apresenta menor dor pós-operatória, mais controle sagital, maiores taxas de fusão e menores taxas de infecção.
A complicação mais comum com a via anterior (50%) é disfagia. Lesão do nervo laríngeo recorrente (disfonia) ocorre em 2-30%. Raramente pode-se lesar o nervo laríngeo superior (perda de fonação alta e comprometimento da deglutição). Síndrome de Horner é rara, e perfuração esofágica pode ocorrer em 0,2 a 0,4% dos pacientes.

Questão Trauma 051

Discussão:

A figura da esquerda mostra a técnica de Magerl, na qual faz-se a perfuração para o parafuso no quadrante superomedial, com angulação lateral de 25 graus e cefálica de 15 graus, mas com a ponta do parafuso muito próxima do ponto de saída da raiz. Usa parafusos mais longos, com melhores características biomecânicas. A técnica de An (favorita do autor do capítulo no RW8) é uma modificação de Magerl, com a entrada no quadrante inferomedial, apresentando menores chances de lesão neurovascular. A técnica de Roy Camille, por fim (RC: Reto e Centro) é feita no centro da massa lateral, com angulação de 10 graus lateral e na horizontal. É a que apresenta piores características biomecânicas.

Questão Trauma 052

Discussão:

Na classificação de fratura por compressão flexão, o estágio 1 apresenta apenas arrombamento da superfície superior da vértebra; no estágio 2, acomete a superfície inferior também, gerando um bico; no estágio três, este bico fratura, gerando a fratura em gota de lágrima. O estágio 4 é igual ao três, porém há desvio posterior da vértebra superior menor que 3mm. No 5, o desvio posterior da vértebra superior é de 3mm ou mais, com gap facetário, indicando lesão ligamentar anterior e posterior.

Questão Trauma 053

Discussão:

Estágio 1: subluxação facetária, GAP do espaço interespinhal, com lesão do LLP e pode haver lesão da placa terminal superior (como CF 1). Estágio 2: luxação facetária unilateral; geralmente o complexo ligamentar posterior está preservado. Estágio 3: luxação facetária bilateral, com translação de 50% do corpo vertebral sobre o inferior. Estágio 4: vértebra flutuante; translação de 100% da vértebra superior sobre inferior.

  

 

Questão Trauma 054

Discussão:

Sinais de instabilidade: cifose local maior que 11 graus, perda de mais de 50% da altura vertebral, translação de mais que 3,5mm.

Questão Trauma 055

Discussão:

Fraturas da coluna torácica e lombar são frequentes, bimodais, associadas principalmente a osteoporose. Acometem principalmente T11-L2 (60%). Déficits ocorrem em ¼.

Questão Trauma 056

Discussão:

Mais de 50% dos pacientes com fratura toracolombar têm lesão de outros lugares: 30% um órgão ou sistema, 20% dois, 5% três ou mais. 45% dos pacientes com fratura do cinto de segurança terão lesão de vísceras, como lesão do baço ou fígado. A incidência de fratura não contígua da coluna é de 17 a 20%.

Questão Trauma 057

Discussão:

São indicativos de falha: cifose maior que 25-30 graus; translação maior que 2,5mm; encunhamento maior que 50%.

Questão Trauma 058

Discussão:
A fratura de chance ocorre por movimento de flexão-distração e se deve a uma falha da coluna posterior, com lesão ligamentar. Lembrando que o Chance clássico (ósseo) pela nova classificação AO agora é B1. A lesão ligamentar é B2, e lesão por hiperextensão, B3.

 

 

Questão Trauma 059

Discussão:
Fraturas torácicas apresentam alta relação com lesão neurológica, pelo canal mais estreito e
traumas de alta energia relacionados. Pico bimodal. Apresenta 50% de lesões associadas nos acidentes com cinto de segurança.

Questão Trauma 060

Discussão:
Tabagismo, desvio (posterior; translação maior que 5mm), angulação (maior que 10 graus) e idade (maior que 40 anos) são fatores que predispõem à PSA. 3 vezes mais comum em homens, especialmente comum em idosos, sendo a fratura cervical mais comum após os 70 anos e a de coluna mais comum após os 80.
Tipo II é o mais frequente, mais maligno e mais associado a dificuldades de tratamento.
Tração esquelética realmente pode ser necessária em alguns casos, como tipo 2 sem indicação de parafuso, na qual se trata com halovest.
Tratamento conservador tem maus resultados em idosos.

Questão Trauma 061

Discussão:
A técnica de Magerl segue como o desenho acima: no quadrante superomedial, com 25 graus de inclinação lateral e tangenciando o pedículo. A técnica de Roy Camille é que a fica no centro (lembrar do O, como se fosse centro do alvo, ou RC – Reto e Centro). A técnica de An é uma apresentada no Rockwood 8, que usa o quadrante inferomedial.

Questão Trauma 062

Discussão:
As fraturas tipo I são causadas por hiperextensão e compressão axial.
As tipo II, por hiperextensão, seguida de flexão e compressão axial (chicote).
As tipo IIa, flexão distração.
As tipo III, flexão e compressão axial.

Questão Trauma 063

Discussão:
O bizu para diferenciar as fraturas do enforcado está nas facetas: se ocorre luxação facetária, é um tipo III. Só se não ocorrer é que é necessário elucubrar se a vértebra está mais transladada ou angulada.

Questão Trauma 064

Discussão:
A síndrome de Grisel é comum principalmente em crianças, após um episódio de IVAS. Tração craniana realmente ajuda na proposta de tratamento; pode promover a redução, ou fazer parte do tratamento (halovest), ou ainda facilitar para uma posterior artrodese.
O tipo IV representa desvio posterior; o desvio anterior de 3-5mm é o tipo II.
O tratamento é predominantemente conservador, uma vez que a doença é autolimitada.

Questão Trauma 065

Discussão:
A tração craniana, quando colocada rapidamente, realmente pode melhorar o prognóstico de compressões agudas.
Em crianças, indica-se a utilização de oito pinos para fixação.
O local de passagem anterior é no terço lateral da sobrancelha, para evitar os vasos temporais. Os olhos devem estar fechados, pois o músculo temporal pode ficar preso, de forma que os olhos não se fecham mais.
RNM só está indicada na suspeita de hérnia traumática.

Questão Trauma 066

Discussão:
Pela nova classificação AO:
A0 – fraturas que não influenciam estabilidade (processo transverso, espinhoso, etc).
A1 – fratura de ao menos uma placa terminal
A2 – fratura de duas placas terminais, sem parede posterior
A3 – fratura de uma placa terminal e parede posterior
A4 – fratura de duas placas terminais e parede posterior (explosão)

Questão Trauma 067

Discussão:
Questão clássica da fratura de Chance, que na AO antiga era o B2.1, e agora é B1, apenas. A única B de tratamento conservador.

Questão Trauma 068

Discussão:
Indicam instabilidade: angulação de 11 graus ou mais; translação de 3,5mm ou mais; rotação das facetas articulares. Fratura dos espinhosos não causa qualquer instabilidade.

Questão Trauma 069

Discussão:
Fraturas torácicas apresentam maior chance de déficit neurológico pelo canal mais estreito e maior energia do trauma necessária para ocorrer.

Questão Trauma 070

Discussão:
Dos apresentados, somente o valor da compressão do canal está errado: 40-50% ou mais indicam tratamento cirúrgico.

Questão Trauma 071

Discussão:
A síndrome medular anterior não apresenta perda de propriocepção, mas perda da sensibilidade a dor e força. Perda da sensibilidade vibratória e propriocepção são de lesão medular posterior.

Questão Trauma 072

Discussão:
A via de Smith Robinson é feita lateral ao esternocleidomastoideo e é a demonstrada na figura.

Questão Trauma 073

Discussão:
Fratura do côndilo occipital
Epidemiologia: raras; geralmente associadas a outras lesões (Atlas).
Classificação de Anderson e Montesano:
Tipo 1: cominutivas impactadas – compressão vertical
Tipo 2: fratura da base do crânio que se estende através do côndilo – compressão vertical
Tipo 3: fratura por avulsão, fragmento ligado ao ligamento alar – translação e rotação (associado a luxação atlantooccipital).
Tratamento: 1 e 2 = conservador; colar ou órtese cervical 6-8 semanas.
Tipo 3: Conservador = halo-gesso por 12 semanas; cirúrgico = artrodese se instabilidade atlanto-occipital.
-> Bizu da classificação: ela vai de pior para melhor (cominuta -> oblíqua -> avulsão)

Questão Trauma 074

Discussão:
Pela classificação de Traynelis:
1 – anterior
2 – atlanto-occipital (axial)
2b – atlantoaxial (axial)
3 – posterior.
Não existe tipo 0, então, tecnicamente a e c estão erradas.

Questão Trauma 075

Discussão:
O wink signal é mais bem visto no AP transoral, que é o desaparecimento da articulação C1-C2.
Só para lembrar, por Fielding e Hawkins: 1 – <3mm; 2 – 3-5mm; 3 – >5mm; 4 – posterior.

Questão Trauma 076

Discussão:
Classificação de Gehweiler (fraturas do atlas):
1- Fratura isolada do arco anterior
2- Fratura isolada do arco posterior
3- Fratura dos arcos anterior e posterior (jefferson)
4- Fratura isolada da massa lateral
5- Fratura isolada do processo transverso.

Questão Trauma 077

Discussão:
Com menos de uma semana de evolução é indicado tratamento com colar de espuma, analgesia e reavaliação em 1 semana.

Questão Trauma 078

Discussão:

Quando o traço de fratura atravessa os forames sacrais, é zona 2.

Questão Trauma 079

Discussão:
Lesão neurológica: zona 1 – 6%; zona 2 – 30%; zona 3 – 60-80%.
As fraturas são verticais.

Questão Trauma 080

Discussão:
SCIWORA é mais frequente em crianças; pode ocorre em pacientes idosos. Não há alterações radiográficas, mas há déficit neurológico. Pode ocorrer com RNM normal.

Questão Trauma 081

Discussão:
Escala de Frankel vai de Excelente a Ausente
E: normal
D: diminuição de força (menor que 5, 3 ou mais).
C: diminuição de força (menor que 3, sensibilidade preservada)
B: sem força, sensibilidade preservada
A: sem força nem sensibilidade

Questão Trauma 082

Discussão:
A fratura do enforcado, fratura-luxação C2-C3, ocorre por lesão da pars interarticularis. Só ela permite a angulação ou translação associadas à fratura. Do corpo anterior seria uma fratura em compressão; do processo espinhoso, uma fratura sem significância para estabilidade.

Questão Trauma 083

Discussão:
Fraturas do odontoide estão entre as mais comuns da coluna cervical na criança (10% delas). Média de idade: 4 anos. Enquanto nos adultos a maioria ocorre na base do odontoide, nas crianças é uma lesão fisária (SH1), que ocorre em um nível ligeiramente mais baixo de C2 e através da sincondrose que une o odontoide ao corpo do axis. A maioria é desviada anteriormente e usualmente tem uma banda periosteal anterior intacta que promove alguma estabilidade à fratura quando imobilizada em extensão e garante consolidação excelente da fratura. Comprometimento do crescimento é incomum após este tipo de fratura. Esta sincondrose normalmente fecha entre 3-6 anos e adiciona pouco ao crescimento longitudinal de C2.

Questão Trauma 084

Discussão:
Lembrar que a síndrome de Brown-Sèquard é a hemissecção da medula. Portanto, tudo o que sofre decussação deve ser afetado de forma diferente. O que sofre decussação acima do nível de lesão será afetado ipsilateralmente; e tudo o que sofre abaixo será afetado contralateralmente.
Motricidade e propriocepção (e sensibilidade profunda) sofrem decussação no tronco cerebral.
Sensbilidade dolorosa e térmica sofrem decussação antes de penetrarem na medula.
A lesão geralmente ocorre por fratura laminar unilateral ou pedicular, lesão penetrante ou lesão rotacional resultando em subluxação. O prognóstico de recuperação é bom. Apenas Brown-sèquard e síndrome medular central apresentam boas taxas de recuperação em 2 anos.

Questão Trauma 085

 

 

Questão Trauma 086

Discussão:
Zona 1: 50% das fraturas, baixa incidência de lesão neurológica.
Zona 2: 33% das fraturas, 30% de déficit neurológico.
Zona 3: 16% das fraturas, 60% de lesão neurológica.

Questão Trauma 087

Discussão:
Tipo I: incomuns, e mesmo que não ocorra não união após imobilização inadequada, não ocorre instabilidade.
Tipo II: são a mais comum, e os autores relataram não união em 36% das desviadas e não desviadas.
Tipo III: têm uma grande base de osso esponjoso e consolidam sem cirurgia em 90% dos pacientes.

Questão Trauma 088

Discussão:
Fratura de Jefferson é a fratura bilateral anterior e posterior dos arcos de C1. O ligamento transverso é essencial para sua estabilidade.

  

Questão Trauma 089

Discussão:
Uma lesão da medula espinhal ocorre, de forma completa ou incompleta, e geralmente se associa a uma flexão ou distração grave da coluna cervical. Isso ocorre na criança pois a coluna (ossos e discos) são mais flexíveis que a medula espinhal, de forma que pode ocorrer mais deformação (pode alongar até 5cm) sem lesão, enquanto a medula se rompe com apenas 6,5mm de alongamento.

Questão Trauma 090

Discussão:
Afeta a área central da medula, incluindo matéria branca e cinzenta. Os tratos dos membros superiores localizados centralmente são os mais afetados, e os das extremidades inferiores são afetados com menos gravidade. Geralmente os pacientes apresentam tetraparesia envolvendo as extremidades superiores em um grau maior do que as extremidades inferiores, com maior disfunção distalmente do que proximalmente. Geralmente sensibilidade sacral é preservada. Estes pacientes ferequentemente mostram recuperação precoce parcial e podem ter compressão medular pré-existente e podem não ter instabilidade medular.
Prognóstico varia, mas mais de 50% dos pacientes tem retorno do controle de intestinos e bexiga, tornam-se demabuladores e apresentam melhora da função da mão.
A síndrome geralmente resulta de uma lesão por hiperextensão em indivíduos mais velhos com AO pré-existente da coluna. A medula espinhal é presa entre o corpo vertebral interiormente e o ligamento amarelo e a lamina posteriormente.

Questão Trauma 091

Discussão:
Desvio maior que 5mm e angulação maior do que 10 são fatores de risco para pseudoartrose do odontoide.
A fixação com parafuso é indicada no tipo II principalmente (não indicada no I, e apenas em alguns casos no III), para traços de fratura da anterossuperior para posteroinferior, ou transversos. No traço de anteroinferior para posterossuperior, a fixação com parafuso levaria a desvio da fratura.

Questão Trauma 092

Discussão:
Classificação desenvolvida por McCormack. Usa avaliação do grau de cominuição do corpo vertebral, desvio de fragmentos ósseos, cifose pós-traumática, o que define quais lesões são tratadas adequadamente com imobilização isoladamente ou construtos de segmentos curtos transpediculares. Identificando casos complicados por quebra de implantes, sugeriram que um total de >6 pontos indica artrodese anterior concomitante com enxerto estruturado.

   “

 

Questão Trauma 093

Discussão:
Apesar de tratamento conservador dessas fraturas osteoporóticas ser o principal, intervenção cirúrgica pode ser considerada em certos casos: déficit neurológico progressivo, dor intratável refratária a tratamento conservador, deformidade progressiva (aumento da cifose).

Questão Trauma 094

Discussão:
A: compressão
B: distração
C: rotação
Conforme progride pela classificação, progride a gravidade.

Questão Trauma 095

Discussão:
Tipo II: mais comum, PSA 36%.

Questão Trauma 096

Discussão:
Medial à parede medial do pedículo está o saco dural. Inferior à parede medial do pedículo está a raiz nervosa no forame neural. As raízes lombares geralmente estão situadas do terço superior do forame; é mais perigoso penetrar o pedículo medial ou inferiormente do que latearl ou superiormente.

  

Questão Trauma 097

Discussão:
Choque medular se refere a uma disfunção temporária da medula espinhal, com perda de reflexos e função sensoriomotora caudal ao nível de lesão. É manifestada pela ausência da piscada anal e reflexo bulbocaavernoso e por paralisia flácida. É um fenômeno temporário e geralmente resolve em 24-48 horas, mesmo em casos graves. Não há tratamento específico para choque medular.

Questão Trauma 098

Discussão:
Lesão neurológica é relativamente incomum em sobreviventes (6-10%).
Lesões tipo I e Ia são tratadas em maioria com colar cervical. Tipo II: tração e imobilização com halovest. Tipo IIa: extensão e compressão com halovest – nunca tração!
Déficit neurológico é uma contraindicação relativa ao tratamento conservador, e luxação facetária é uma contraindicação absoluta.

Questão Trauma 099

Discussão:
Na maioria das fontes (RW 7, 8, Skeletal Trauma), as fraturas da coluna toracolombar correspondem a 90% das fraturas da coluna, senque de 2/3 ocorrem na junção (T11-L2), sendo a maioria em T12-L1. A resposta mais próxima seria, portanto, 50%.

Questão Trauma 100

Discussão:
Deve-se testar com atenção as raízes de L5 e S1 devido ao seu envolvimento frequente em fraturas sacrais. A raiz de L5 fica na asa sacral. As raízes sacrais podem ser lesadas em fraturas transforaminais.
Deve-se testar sensibilidade perineal para avaliar raízes sacrais inferiores. Teste de musculatura proximal pode ser limitada secundária a dor associada a fraturas do anel pélvico, apesar de que a contração simples de grupos musculares pode ser acessada e documentada.
Hiperreflexia do aquiles seria uma consequência de liberação piramidal, que seria uma consequência de lesão medular e não de raiz.
Pela lesão, também ocorreria hipoestesia, e não hiperestesia.
A única alteração que resta que se deve exclusivamente a raízes sacrais é o reflexo bulbocavernoso.

Questão Trauma 101

Discussão:
Flexão distração. Como sempre.

Questão Trauma 102

Discussão:
2. Também é a mais comum de pseudoartrose.

 

 

 

 

Traumatologia e Ortopedia

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