Discussões Miscelânea

Questão Miscelânea 001

Discussão:
Lesões distais do bíceps
Principal supinador, auxilia na flexão do cotovelo.
Ação máxima em flexão quando antebraço supinado, em relação a pronado; ação quase zero com antebraço pronado.
Contribuição para supinação máxima em 90 graus de flexão, sem aumento significativo de atuação com flexões maiores que 90 graus.
Epidemiologia: quase exclusivamente homens, membro dominante, 4ª a 6ª décadas de vida; mulheres podem ter lesões parciais. Extensão inesperada e forçada do cotovelo fletido a 90 graus. Geralmente avulsão da tuberosidade radial, mas lesões intratendíneas podem ocorrer.
Quadro clínico: dor súbita e lancinante na região antecubital, ocasionalmente posterolateral do cotovelo. Melhora em horas, cronificando; em semanas relaciona-se apenas a atividades. Perda de força de supinação e flexão inicialmente geralmente pela dor; melhoram com o tempo; perda de força principalmente em supinação.
Classificação: parcial X total, aguda (<= 4 semanas) ou crônica (>4 semanas).
Tratamento:
Lesão parcial: falha na resposta do tratamento conservador = cirúrgico;; liberação do restante do tendão ainda inserido, desbridamento da borda distal doente, reinserção anatômica. Se alongamento, zetaplastia de encurtamento com sutura de reforço de Nielsen.
Lesão completa: tratamento conservador reservado apenas para idosos, sedentários, ou nas comorbidades importantes; tratamento cirúrgico indicado. Se usar âncoras, incisão anterior única. Técnica de Boyd-Anderson modificada: duas incisões, mas sem exposição superiosteal da ulna, realizando Split muscular entre extensor comum e supinador, o que reduz a incidência de sinostose.

Questão Miscelânea 002

Discussão:
Tendinite calcárea
Epidemiologia: mais comum no supraespinhal, 1,2-2cm de sua inserção na tuberosidade maior (área de Codman). >30 anos, 10% da população, bilateral em 10% dos casos, M>H. Maioria assintomático.
Cronologia:
Fase 1: pré calcificação. Metaplasia fibrocartilaginosa da área acometida; assintomático.
Fase 2: Calcificação
Fase de formação: início do depósito de cálcio (giz).
Fase de repouso: focos bem delimitados de calcificação, dor mínima.
Fase de reabsorção: muito dolorosa; pasta de dente.
Fase 3: pós calcificação. Reconstituição do tendão, dor diminui.
Diagnóstico radiográfico: calcificações no supra podem ser vistas no AP; do Sub, no AP com rotação externa; no Infra, no AP com rotação interna (distensão do músculo para facilitar a visualização).
Tratamento: inicialmente conservador. Fisioterapia, exercícios, AINEs, corticoides.
Cirúrgico: progressão dos sintomas, dor constante, sem melhora com o tratamento conservador. Injeção de corticoide intralesional (70% sucesso); choque extracorpóreo; ressecção artroscópica (preferida do Campbell).

Questão Miscelânea 003

Discussão:
Lesão da Cabeça Longa do Bíceps
Lesões isoladas da cabeça não são comuns.
Tendinite isolada: Seria secundária a um impacto subacromial. Ombro doloroso no palm up test. Lesão anatomopatológica é rara. Sempre descartar lesão associada do manguito rotador. Artroscopia seria o melhor método diagnóstico, mas limitada pela não visualização extra-articular.
Rotura isolada: massa palpável na região anterior do braço; só considerada isolada quando outras lesões são excluídas por artrografia/artrotc. 50% apresentam lesão do supra e do sub. 95% associadas a impacto subacromial; 91% homens; 80% membro dominante; 62% trabalho pesado; média de idade 53 anos.
Tendinite associada a LMR: tendão tem de estar centrado no sulco intertubecular. Diferenciar tendinite atrófica pré-rotura de tendinite hipertrófica com alargamento do tendão. Pode assumir forma de ampulheta com parte mais larga intra-articular. O ligamento coracoumeral é um protetor importante; se roto, a cabeça fica exposta a lesões por atrito no ligamento coracoacromial e osteófitos.
Subluxação com LMR: perda parcial do contato do tendão com sulco intertubercular. Lesão das fibras profundas da cabeça.
Superior: desinserção do coracoumeral e do glenoumeral superior; anulação da polia de reflexão. Bíceps migra à tuberosidade menor.
Lateral do subescapular: lesão abaixo do sulco; parte medial ligamentar lesada; polia ligamentar no ápice do sulco está intacta.
Pseudoartrose da tuberosidade menor.
Luxação com LMR: perda total e permanente de contato tendão-sulco. Inserção comum dos ligamentos glenoumerais e coracumeral está rompida em todos os casos; lesão associada do supra e infra.
Luxação sobre a tuberosidade menor;
Luxação intra-articular
Luxação sobre o subescpular intacto.
80% homens, 83% membro dominante, 59 anos, 63% evento traumático inicial.
Roturas com LMR: geralmente subescapular lesado em associação. Dor anterior no ombro, podendo irradiar pelo bíceps. Testes: Yergason; Lippman;; Palm up ou speed. Carregar objetos pesados; choque com braço em extensão. Massa anterior palpável, que pode não ser percebida em idosos (atrofia). Perda de força de flexão e supinação em 20%.
Rotura salutar: LMR que era dolorosa melhora subitamente por ruptura subsequente do bíceps.
Investigação secundária:
RX: AP em rotação neutra – avaliar espaço subacromial. <7mm = lesão do manguito.
USG: facilmente para avaliar, porém não é suficiente para estadiamento operatório.
Artro-TC: extravasamento de contraste na bursa subacromial (sinal de Geiser). Sulco intertubercular totalmente preenchido por contraste; sem impressão do tendão.
TC/Artro-TC: melhor recurso para avaliação do manguito anterior e tendão do bíceps. Melhor corte = axial. Tendao possui forma de vírgula e corre ao longo da parete medial do sulco.
RNM/Artro-RNM: cada vez mais usada
Artorscopia: melhor exame para avaliar intra-articular e inserção no labrum.
Tratamento:
Conservador: Analgesia, AINE, infiltração CTC.
Cirúrgico: Tenodese: o mais utilizado, indiferentemente da patologia. Fixação no sulco intertubercular Lippmann; Hitchcock; Froisom; Post). Melhora dor, resultados controversos quanto a mobilidade, perda de função depressora da cabeça.
Debridamento artroscópico: regularização das bordas na entrada do sulco; resultados satisfatórios.
Reposicionamento do tendão luxado.
Tratamento do Campbell:
Manguito intacto ou com lesão reparável: tenodese de Post.
Manguito não passível de reparação: liberação artroscópica do tendão da CLB.
Subluxação com tendão intacto: estabilização no sulco com reinserção do sub.
Tendão alargado/achatado: remodelamento tendíneo, aprofundamento do sulco.
Lesão irreparável do manguito: cirurgia artroscópica sintomática; liberação com tenotomia caso luxação ou subluxação, ou tendinite. Mais indicada para idosos com pouca função, melhorando principalmente força.

Questão Miscelânea 004

Discussão:
O bíceps é o principal supinador e seu torque é maior a 90 graus de flexão do cotovelo.
Acomete principalmente homens, 4 a 6 décadas, afetando membro dominante e ocorrendo em extensão inesperada com cotovelo em flexão.
A técnica de Boyd Anderson é a mais utilizada e são feitas duas incisões.
Nas lesões parciais pode ser feito desbridamento do tendão e reinserção anatômica.

Questão Miscelânea 005

Discussão:
Todas as dores que ocorrem pós-operatoriamente no ombro se devem basicamente à capsulite adesiva, como causa mais comum, pela imobilização prolongada.

Questão Miscelânea 006

Discussão:
A maioria é assintomática; 10% da população, 10% bilateral, M>H. Os depósitos se localizam a 1,5-2cm da inserção do supra.

Questão Miscelânea 007

Discussão:
Lembre-se: quem vive treinando braço, mas o braço nunca cresce? L. Melo. Portanto, o tríceps tem 3 cabeças: LML – Lateral, Medial e Longa.
(Só para não esquecer. Eu sempre caía nas pegadinhas de anatomia do tríceps).
De qualquer forma, pela técnica de Cahill e Palmer, deve-se desinserir o redondo menor e rebatê-lo medialmente para ter acesso à cápsula glenoumeral posterior. Em seguida é feita liberação do espaço de forma romba, investigando todo o feixe.
Lembrar: todo espaço é circunflexo. No espaço quadrilátero, até a axila é circunflexa. Sendo assim, ele contém: circunflexa posterior do úmero e nervo axilar.

Questão Miscelânea 008

Discussão:
Na parte de enxerto ósseo da glenoide, no capítulo de artroplastia do ombro do Campbell:
-> Defeitos da glenoide são mais comuns em cirurgia de revisão, mas podem estar presentes na artroplastia primária.
-> Perda central é mais comum na AR. Profundidade menor que 1cm geralmente necessita de enxerto ósseo, pois não dá estabilidade para o implante.
-> Defeitos periféricos, geralmente posteriores em pacientes com OA, podem ser manejados colocando-se o implante sem enxerto ósseo e compensando o aumento da retroversão com anteversão do componente umeral, de forma que soma de ambas as versões dê 30-40 graus.
-> Dutta et al listou as opções de reconstrução de acordo com a extensão de desgaste da glenoide: desgaste menor (1-2mm): desgastar a parte mais alta para ficar igual ao mais baixo; desgaste de 3-5mm: desgastar a parte mais alta e aceitar retroversão; mais de 5mm, usar enxerto ósseo fixado com parafusos ou componente aumentado.
-> Fresagem excêntrica tem sido recomendada para corrigir excesso de retroversão (no máximo até 17-18 graus); acima disso é melhor enxerto.
-> Na artroplastia reversa, primária ou revisão, usar o parafuso central em uma linha alternativa da espinha escapular melhora o estoque ósseo disponível para fixação.
Há três classificações para padrões de desgaste da glenoide:
Classificação de Walch:
A – Central
B – Posterior
C – Retroversão excessiva da glenoide >25º
Sperling:
Nenhuma
Leve (erosão no osso subcondral)
Moderada (deformação hemisférica e medialização do osso subcondral)
Grave (perda óssea até base do coracoide)
Antuna
Defeito devido a osteólise/soltura de implantes de polietileno da glenoide: central, periférico ou combinado.

Questão Miscelânea 009

Discussão:
Podem ocorrer lesões degenerativas, que são tratadas de forma conservadora. Outras lesões que indicam cirurgia são, por exemplo, associadas a lesão do LCA ou lesões em alça de balde.

Questão Miscelânea 010

Discussão:
Sinfisite púbica: lesão de caráter degenerativo, por preparação inadequada de musculatura da região pélvica. Comum em jogadores de futebol e corredores de longa distância. Outras causas de dor são: lesão dos adutores, lesão labral, fratura por estresse do colo de fêmur, outras patologias intra-articulares do quadril. 50% têm hérnia abdominal ou inguinal.

Questão Miscelânea 011

Discussão:
Tendinopatia do patelar normalmente é crônica degenerativa com períodos de agudização.
Causada por alterações no ângulo Q (logo, geno valgo, torção tibial externa, torção femoral interna).
Tratamento clínico, com exercícios excêntricos do membro inferior. Somente 10% dos casos são tratados cirurgicamente.
O tratamento consiste de duas opção: excisar o tecido ruim e estimular a neoformação, através de técnicas de excisão ampla ou marginal; ou entaõ estimular a resposta de recuperação, com múltiplas tenotomias longitudinais, ou perfurações percutâneas.

Questão Miscelânea 012

Discussão:
Ainda não se sabe ao certo a incidência desta tendinite em corredor profissionais, mas se acredita que seja em torno de 30%. O resto está correto.

Questão Miscelânea 013

Discussão:
A síndrome compartimental crônica não tem bons resultados com tratamento conservador, ao contrário dos outros, sendo de tratamento iminentemente seguro.

Questão Miscelânea 014

Discussão:
A ressecção do cisto só está indicada se ele causar algum sintoma, como compressão neurológica, ou durante o reparo de uma SLAP sintomática.

Questão Miscelânea 015

Discussão:
A contratura da cápsula posterior é comum em tenistas jovens, pelo movimento do saque inicial.

Questão Miscelânea 016

Discussão:
Quando secundária a degeneração discal,não demanda tratamento cirúrgico imediato. Vale lembrar que muitas degeneração discais são assintomáticas, meros achados de imagem.

Questão Miscelânea 017

Discussão:
A explicação mostrada pelo 1000 questões, baseada em um artigo, indica que o tratamento deve ser cirúrgico, associado a técnicas clínicas como infiltração de PRP, e mobilização precoce para evitar atrofia muscular.

Questão Miscelânea 018

Discussão:
É a lesão mais frequente que causa dor lateral do joelho em corredores, podendo atingir até 20% deles.

Questão Miscelânea 019

Discussão:
O golpe de esquerda no tenista, ou backhand, provoca uma epicondilite lateral. A epicondilite medial ocorre mais em estágios avançados, pelo aumento do momento em valgo, ou em atletas profissionais, pela força das rebatidas e utilização de bolas de efeito (topspin).

Questão Miscelânea 020

Discussão:
Degenerações discais são muito comuns em esportistas, especialmente protrusões em pacientes jovens.

Questão Miscelânea 021

Discussão:
A principal contraindicação para realização da artroscopia é modificação da anatomia que impeça a inserção com segurança dos portais, como, por exemplo, a transposição do nervo ulnar.

Questão Miscelânea 022

Discussão:
Deformidade de Sprengel
Escápua acima de onde deveria, geralmente hipoplásica e deformada. Cabeça do paciente rodada para o mesmo lado da deformidade.
Associad aa costelas cervicais, kilppel-feil, ausência de um ou mais músculos escapulares.
33% possuem osso acessório omovertebral. O ponto em que este osso está fixo determina a forma, rotação e deslocamento superior da escapula.
Classificação de Cavendish:
I: deformidade leve, não pode ser visualizada com roupa
II: deformidade leve, mas aparece como uma giba
III: deformidade moderada com elevação de 2-5cm, visível
IV: deformidade grave, >5cm.
A técnica de Green envolve a desinserção muscular extraperiosteal, ressecção do osso omovertebral, se presente, e da porçaõ superior da escápula, abaixamento da escápula e reinserção muscular na posição nova.
A técnica de Woodwart transfere a origem do trapézio para uma posição mais inferior nos processos espinhosos e se realizada uma osteotomia da clavícula. É funcionalmente melhor, ao contrário da Green, que é esteticamente melhor.

Questão Miscelânea 023

Discussão:
Pode ocorrer em mulheres e, quando ocorre, geralmente é parcial.

Questão Miscelânea 024

Discussão:
Só para lembrar que o RX deve ser feito em AP para avaliação do supraespinhal, com rotação externa para avaliação do sub e rotação interna para avaliação do infraescapular.

Questão Miscelânea 025

Discussão:
O acometimento é mais frequente unilateral; osso omovertebral está presente em 47% dos casos; o sexo feminino é o mais acometido. Pode haver fibrose ou agenesia do trapézio.

Questão Miscelânea 026

Discussão:
Questão clássica: homens de meia idade, cotovelo em flexão de 90 graus, com carga excêntrica. É basicamente o mesmo do que a lesão do tendão quadricipital.

Questão Miscelânea 027

Discussão:
O ramo sensitivo radial se torna subcutâneo 5-10 cm proximal ao estiloide radial, no intervalo entre o BR e o ERLC.

Questão Miscelânea 028

Discussão:
Sempre que houver a opção de corpo livre em algo que envolve articulação, é a resposta certa.
Corpo livre leva a bloqueio, dor, impossibilidade de redução adequada e, no final, ao fenômeno de abrasão por terceiro corpo (como ocorre na prótese do quadril), o que destrói cartilagem. Sempre ele deve ser removido da articulação – seja por excisão ou reinserção.

Questão Miscelânea 029

Discussão:
Sempre que houver a opção de capsulite adesiva para dor após qualquer coisa de ombro, provavelmente é a resposta correta.
A imobilização provoca capsuilte adesiva, que é a principal causa de dor após procedimentos cirúrgicos, traumas, etc.

Questão Miscelânea 030

Discussão:
A inserção do subescapular na tuberosidade menor, associada ao ligamento transverso, serve de anteparo ao tendão da cabeça longa do bíceps braquial.

Questão Miscelânea 031

Discussão:
O teste do gancho é descrito como 100% de sensibilidade e especificidade. Com o braço ativamente fletido e supinado, deve-se tentar pescar o tendão do bíceps, palpável como uma estrutura em forma de corda lateralmente. A descrição fala que somente palpá-lo é o suficiente para ter certeza de que o tendão está íntegro; contudo, em questões antigas das nossas provas, diz-se que tem de se tracionar o tendão lateralmente para completar o teste.
Deve-se ter atenção para não buscar medialmente, pois pode ser confundido com o lacertus fibrosus.
Por fim, vale lembrar o bíceps squeeze test; com o cotovelo fletido e o antebraço pronado, a compressão da massa muscular do bíceps deve promover uma leve flexão e supinação do cotovelo, quando íntegro.

Questão Miscelânea 032

Discussão:
Osteíte púbica
Alterações da sínfise púbica e estruturas musculotendíneas adjacentes podem ocorrer em adultos atletas e devem ser diferenciadas de outras causas de dor na virilha e púbica. É observada em atletas envolvidos em corrida e esportes de corte como futebol e hóquei, assim como trauma ou gestação e parto vaginal.
Aparência típica radiográfica: afastamento do espaço da sínfise com borramento das margens corticais e ocasionalmente um custo dentro do corpo púbico adjacente ao disco fibrocartilaginoso da sínfise. Provavelmente indica reação de estresse ao sobreuso ou mobilidade excessiva.
Na cintilografia há aumento de captação.
Na RNM, edema ósseo. Pode haver um cleft sign, mostrando um rompimento da capsula ligamentar que envolve o disco fibrocartilaginoso da sínfise. Podem estar associados também tendinose da inserção do reto abdominal e adutor longo no púbis. Estiramento crônico destes tendões frequentemente são confundidos com osteíte púbica verdadeira.
Tratamento: primariamente conservador, uma vez que a lesão é autolimitante uma vez que o fator causal seja evitado. Fortalecimento do abdome, adutores do quadril de forma graudal.
Intervenção cirúrgica para casos recalcitrantes, incluindo curetagem da sínfise, ressecção da sínfise ou fusão.

Questão Miscelânea 033

Discussão:
Cotovelo rígido
Causas extrínsecas: contratura da cápsula ou ligamentos colaterais, consolidações viciosas extra-articulares, ossificação heterotópica.
Causas intrínsecas incluem sequelas de fraturas intra-articulares, assim como dano à cartilagem, incondruência articular e adesões.
Causas extrínsecas podem ser tratadas com a sua remoção, enquanto causas intrínsecas necessitam de alterações da anatomia articular. Geralmente quando há uma causa intrínseca primária, ocorre secundariamente uma extrínseca.
Não é indicada manipulação sob aestesia isoladamente em contraturas de longo prazo, pois podem predispor a fratura, formação de hematoma, cicatrizes e ossificação heterotópica.
Deve-se indicar tratamento cirúrgico caso o arco de movimentos seja menor que 100 graus, após falha do tratamento conservador, especialmente em pacientes com contratura em flexão de 45 graus.
Liberação anterior sem alongamento do bíceps: contratura em flexão sem lesão articular.
Liberações anterior e posterior combinadas, assim como medial e lateral.
Acesso lateral modificado para realização de uma modificação do procedimento de Nirschl para resseccçaõ e reparo do EL. Permite exposição de todo o cotovelo sem lesar a origem comum dos tendões.
Acesso posterior por tríceps splitting para acessar a fossa olcreniana quando indicado.
Outro acesso lateral pelo intervalo entre braquiorradial e ERLC.
O procedimento da coluna, realizado por lateral, tem vantagem sobre o anterior, pois permite capsulectomia anterior e posterior, remoção de debris da fossa olecraniana para extensão adicional, ganho de flexão por tenólise do tríceps posteriormente.
Fixador externo articulado pode ser usado se o complexo ligamentar lateral for violado.

Questão Miscelânea 034

Discussão:
A indicação primária da prótese reversa é um manguito não funcionante. Isso se associa a diversas doenças, dentre elas artropatia do manguito, pseudoparalisia devido a lesão maciça do manguito sem artrose, múltiplos reparos com falha com má função e instabilidade anterossuperior, fraturas de 3 e 4 partes em idosos, não uniões proximais, consolidações viciosas da tuberosidade maior, falha de hemiartroplastia com instabilidade anterossuperior.
É adequada para pacientes com um deltoide intacto, estoque ósseo adequado para apoiar a glenoide, sem evidência de infecção, sem deficiência neurológica grave, sem demandas excessivas na articulação do ombro.
Contraindicações: perda ou inatividade do deltoide, perda excessiva óssea na glenoide que não permite implantação segura do componente. Alguns sugerem que nã é indicado para pacientes com menos de 70 anos. Falta de experiência do cirurgião também é uma contraindicação relativa.

Questão Miscelânea 035

Discussão:
Classificação de Sakar-Uhthoff
Fase I: estágio de pré-calcificação. O local com diminuição do suprimento sanguíneo (área crítica de Codman) sofre metaplasia fibrocartilaginosa. Neste estágio, os pacientes geralmente são assintomáticos.
Fase II: estágio de calcificação. Durante este estágio, cálcio é depositado nas vesículas matriciais, que são excretadas por células e coalescem em depósitos maiores de cálcio. Esta
parte inicial é conhecida como fase de formação. Neste ponto, os depósitos são secos e com aspecto de giz.
Conforme as vesículas coalescem em depósitos maiores, a fibrocartilagem é gradualmente substituída e erodida. O paciente entra em uma fase de descanso, durante a qual a dor pode ser mínima, e a aparência radiográfica é de depósitos com margens bem definidas e maduros. Esta fase é de duração variada e termina com o início da fase reabsortiva.
Durante a fase reabsortiva, canais vasculares aparecem nas periferias do depósito e ocorre reabsorção do cálcio. Este estágio pode ser extremamente doloroso, e a maioria dos pacientes procura auxílio neste momento. Os depósitos de cálcio parecem creme ou pasta de dentes. Conforme é reabsorvido, o espaço morto é cheio com tecido de granulação.
Fase 3: pós calcificação. Durante esta fase, o tecido de granulação matura em colágeno maduro alinhado pelas linhas de estresse com o eixo longitudinal do tendão, reconstituindo-o. A dor diminui consideravelmente nesta fase.

Questão Miscelânea 036

Discussão:
Na acromioplastia por os acromiale levando a impacto, Campbell cita duas situações: se o os acromiale ocorre entre o meso e meta-acromio (mais comum), deve realizar o desbastamento do acrômio até torna-lo chato. Se ocorre no pré-acromio, deve-se realizar sua ressecção.

Questão Miscelânea 037

Discussão:
Indicações de artrodese vêm diminuindo com o tempo. Pacientes com alguma função muscular escapulotorácica e do trapézio apresentam melhor estabilidade articular e algum movimento na articulação escapulotorácica. Rotação escapular é preservada se o serrátil anterior é funcional.
Raramente indicada para AO, AR, artrose pós-traumática, artropatia do manguito, pois são mais bem tratadas com artroplastia. Outras contraindicações são osteonecrose; artropatia de Charcot, em que o risco de não união é inaceitavelmente alto; artrodese ipsilateral do cotovelo e contralateral do ombro.
Indicações: infecção, doenças paralísticas, lesões não reconstruíveis do manguito, insuficiência combinada do manguito rotador e deltoide, artroplastia com falha, doenças artríticas que não são compatíveis com artroplastia, luxações recorrentes, neoplasias.
Posiçaõ (Rowe): 20 graus de abdução, 30 graus de flexão anterior, 40 a 50 graus de rotação interna.

Questão Miscelânea 038

Discussão:
Apesar de a melhor indicação para artroplastia de interposição é perda de mobilidade pós traumática dolorosa na ausência de sepse, a indicação mais frequente em países em desenvolvimento tem sido luxação não tratada de cotovelo.
Como o cotovelo pode ficar instável após esta artroplastia, instabilidade geralmente não é uma boa indicação para a cirurgia.

Questão Miscelânea 039

Discussão:
A formação de osteófitos é mais proeminente ao longo das margens inferior e posterior da cabeça umeral; eles podem aumentar o tamanho da cabeça em até duas vezes, resultando em distensão capsular e erosão posterior da glenoide.

Questão Miscelânea 040

Discussão:
A associação entre siringomielia cervical e artropatia neuropática do ombro foi percebida pela primeira vez por Sokoloff em 1892. Ela se associa a artropatia de Charcot de qualquer articulação.

Questão Miscelânea 041

Discussão:
A principal complicação da ATC constrita é soltura, geralmente do componente umeral.
Para próteses semiconstritas, soltura do componente umeral era a causa mais comum de revisão, mas diminuiu para menos de 5% com o melhoramento do design das próteses, melhoras na técnica cirúrgica e melhro entendimento da anatomia e função do cotovelo

Questão Miscelânea 042

Discussão:
Luxação esternoclavicular posterior é incomum e muito mais infrequente do que a anterior. Em um estado crônico, pode ser sintomática e causas outras complicações significativas envolvendo traqueia, esôfago ou grandes vasos. Lesão intratorácica e síndrome do desfiladeiro torácico já foram descritas.

Questão Miscelânea 043

Discussão:
A formação osteofitária é mais comum inferior e posterior da cabeça do úmero; estes osteófitos podem aumentar o tamanho da cabeça em até duas vezes, o que leva a distensão capsular. Instabilidade posterior causada por esta distensão capsular e erosão glenoidal posterior pode requerer correção capsular ou enxertia óssea no momento da artroplastia do ombro.
Menos de 10% dos pacientes têm lesão completa do manguito rotador, mas contratura do subescapular pode requerer mobilização do tendão ou alongamento em Z.
Portanto, há: distensão, e não retração capsular; instabilidade posterior, e não anterior; erosão posterior da cavidade glenoidal.

Questão Miscelânea 044

Discussão:
Indicações de artrodese do ombro:
Infecção; desordem paralítica; LMR não reconstruível; insuficiência combinada do MR e deltoide; falha de artroplastia; doenças reumática não passíveis de artroplastia; luxações recidivantes; lesões neoplásicas.
Contraindicações para artrodese de ombro:
Osteonecrose (fazer ATO), artropatia de Charcot (taxa de não união é inaceitavelmente alta); fusão ipsilateral do cotovelo; fusão contralateral do ombro.

Questão Miscelânea 045

Discussão:
Síndrome do Impacto
Existem quatro tipos de impacto:
Primário: sem associação a outras patologias.
Intrínseco: aumento do volume do manguito (bursite, calcificações, etc).
Extrínseco (diminuição do espaço por onde passa o manguito (esporão, fratura, os acromiale, osteofitos, exostose).
Secundário: por instabilidade da articulação glenoumeral; translação anterior  impacto contra arco coracoacromial.
Subcoracoide: contato do manguito com coracoide proeminente; TC: distância menor que 6,8mm.
Interno: manguito contra porção posterossuperior da glenoide, quando o ombro está abduzido, estendido e rodado interno.

Questão Miscelânea 046

Discussão:
Lesão de Bankart = lesão da glenoide.
Lesão de Hill-Sachs = lesão da cabeça do úmero
Teste de Fukuda é utilizado para instabilidade posterior
Slap associa-se a instabilidade glenoumeral.

Questão Miscelânea 047

Discussão:
Indicações para prótese reversa:
Artropatia do manguito; LMR massiva com pseudoparalisia; artrose inflamatória grave com LMR massiva; falha de artroplastia prévia -> ausência de tuberosidade maior, manguito ou instabilidade; fratura ou não união umeral proximal; reimplante para infecção periprotética profunda; reconstrução pós ressecção de tumor.
A prótese de cabeça maior (CTA) é utilizada quando a artropatia não comprometeu a estabilidade da articulação glenoumeral, a erosão da glenoide é parcial, e o arco coracoacromial está íntegro. Prótese parcial com cabeça umeral maior, o que permite maior contato com o arco coracoacromial e subsequentemente maior braço de alavanca para o músculo deltoide na elevação do braço.

Questão Miscelânea 048

Discussão:
Igual à questão 376 do 1000 questões.
De qualquer forma, sempre desconfie em itens absolutos com “sempre”, “nunca”, “exclusivamente”…

Questão Miscelânea 049

Discussão:
O conceito da prótese reversa bola e soquete é aumentar a eficiência do deltoide para abdução ao alongar o braço de alavanca sobre o qual ele opera, gerando, assim, mais torque para uma determinada força. O design semiconstrito previne a migração superior e instabilidade vistas em outros implantes usados para artropatia.
A artroplastia reversa medializa o centro de rotação, distaliza o úmero e alonga o deltoide. O braço de alavanca do deltoide é alongado de forma que para qualquer desvio angular do úmero, encurtamento do deltoide é maior do que na ATO.
A indicação primária para uma prótese reversa é um manguito rotador não funcionante. É adequada para pacientes com um deltoide intacto, estoque ósseo adequado para apoiar o componente da glenoide, sem evidencia de infecção, sem deficiência neurológica grae, sem demandas excessivas na articulação do ombro.
Contraindicações: perda ou inatividade do deltoide, perda óssea excessiva da glenoide que não permita implantação segura do componente glenoidal. Alguns autores referem que não é indicada para menores de 70 anos.

Questão Miscelânea 050

Discussão:
A tendinite calcária é sintomática basicamente no estágio de reabsorção. No estágio de formação, encontram-se algumas calcificações localizadas, porém são principalmente um achado incidental.

Questão Miscelânea 051

Discussão:
Sídnrome do espaço quadrilátero: compressão do nervo axilar e artéria circunflexa posterior do úmero no espaço quadrilátero, que é definido pelos músculos redondo maior e menor, diáfise do úmero e cabeça longa do tríceps.
Ocasionalmente um cisto paralabral do labrum posterior pode causar compressão do nervo.

Questão Miscelânea 052

Discussão:
A posição do arremesso promove a compressão do espaço quadrilátero, causando o sintoma descrito.

Questão Miscelânea 053

Discussão:
Recomendações para evitar complicações:
Desenhar cuidadosamente marcos anatômicos; palpar localização do nervo ulnar; obter distensão capsular adequada; colocar o cotovelo em 90 graus de flexão; colocar portais mais proximais; naõ usar infusão pressurizada; proteger o NIP por pronação, usando um retrator para afastar a capsula de instrumentos de debridamento; manter as pontas dos instrumentos a vista o tempo todo; evitar sucção ao redor dos nervos; evitar anestesia local que possa atrapalhar avaliação pós operatória.

Questão Miscelânea 054

Discussão:
O osso omovertebral está presente em 33% dos pacientes.

Questão Miscelânea 055

Discussão:
Herniação muscular geralmente acomete abaixo do joelho. A maioria tem 1cm ou menos. Excesso de atividade física provavelmente provoca pequenas hérnias musculares, pois elas ocorrem mais frequentemente em escaladores, esquiadores, soldados e atletas. Hérnias musculares na perna geralmente são sobre o tibial anterior e mais raramente sobre os fibulares.
Hérnias maiores geralmente ocorrem na coxa, anterolateral, secundárias a trauma direto ou remoção cirúrgica da fáscia lata.

Traumatologia e Ortopedia

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