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Discussões Básicas

Questão Básicas 001

Discussão:
Nesta região, logo abaixo do forame isquiático maior, originam-se os gêmeos superior e inferior. A região assinalada é do gêmeo superior. Logo abaixo em sentido horário, estão o quadrado femoral, o semimebranáceo, o semitendíneo com o bíceps femoral, o adutor magno e o obturador interno. Na asa do ilíaco encontram-se os glúteos e sartório e, na espinha ilíaca anteroinferior e sobre o acetábulo, o reto femoral.

Questão Básicas 002

Discussão:
A via anterior de acesso ao quadril é a via de Smith Petersen, feita entre o sartório (nervo femoral) e o TFL (nervo glúteo superior).
A via anterolateral é a via de Watson Jones, explora os planos entre o TFL e o glúteo médio (nervo glúteo superior, ambos).
A via lateral direta, ou de Hardinge, é feita diretamente sobre as fibras do glúteo médio.
A via posterior, de Moore, faz uma incisão arciforme da espinha ilíaca posterossuperior, até o trocanter maior e disseca através do glúteo máximo. A incisão de Kocher-Langenbeck, ou Gibson, é muito parecida, mas apresenta dissecção com incisão do glúteo máximo, e não romba, como na de Moore.

Questão Básicas 003

Discussão:
Na dissecção cirúrgica superficial da via de Smith Petersen, o grande ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral cruza o espaço entre o sartório e o TFL e deve ser ligado ou cauterizado.
No plano profundo, aborda-se através do glúteo médio e do reto femoral. Hoppenfeld não cita mais estes vasos no plano profundo. Entretanto, vale lembrar que se deve tomar cuidado com o nervo cutâneo femoral lateral, que passa 2,5cm distal à EIAS e pode ser cortado ao se incisar a fáscia entre sartório e TFL, e o nervo femoral, que fica medial ao reto femoral, mas só será afetado se for dissecado no plano intermuscular errado (basear-se na artéria femoral, que está medial ao reto femoral, para não cometer este erro).

Questão Básicas 004

Discussão:
O nervo glúteo superior se encontra 3 a 5 centímetros acima do trocanter maior; dissecções mais proximais podem cortar o nervo ou produzir lesão por tração. Pode ser feita sutura no ápice do glúteo médio para evitar progressão da dissecção. O nervo femoral, estrutura mais lateral do feixe, é vulnerável a avastadores colocados inadequadamente. Artéria e veia femoral sofrem o mesmo risco, e um ramo transverso da artéria circunflexa femoral lateral é cortado à mobilização do vaso lateral.

Questão Básicas 005

Discussão:
A via ilioinguinal é dividida em três janelas:
Lateral – elevação subperiosteal do músculo ilíaco da fossa ilíaca interna, possibilitando acesso à crista ilíaca e à fossa ilíaca interna.
Média: release da fascia iliopectínea, retração do iliopsoas e nervo femoral lateralmente e vasos ilíacos externos medialmente. Permite acesso à parede anterior, eminência iliopectínea e superfície quadrilateral.
Medial: transecção ipsilateral do tendão do reto abdominal; permite acesso ao espaço de retzius, sínfise púbica e ramo superior, após afastar o funículo espermático lateralmente.

Questão Básicas 006

Discussão:

Questão Básicas 007

Discussão:

Embora nesta imagem e em parte do texto o Rockwood fale que a anastomose é somente pela ilíaca externa e obturatória, mais para frente ele menciona que pode ser também pela epigástrica inferior (como demonstrado na figura abaixo).

Questão Básicas 008

Discussão:
Teste de Ludloff: tendinite do iliopsoas, lesão do músculo iliopsoas, fratura avulsão do trocanter menor. Paciente sentado, pernas pendentes, realizar flexão do quadril contra resistência -> patologia na inserção do iliopsoas no trocanter menor.
Sinal de Ludloff: equimose na região interna da coxa -> avulsão do trocanter menor.

Questão Básicas 009

Discussão:
O testes de Anvil, apresentado no livro Faloppa, é o descrito.
Outros testes apresentados:
Volkmann: avalia comprometimento do anel pélvico. Paciente em DDH, forçar abertura da pelve apoiando as mãos sobre as EIAI. Dor = teste positivo. Deve ser realizado delicadamente e não pode ser repetido por mais de dois examinadores, pelo risco de piora do quadro.
Teste de Lewin: avalia acometimento da sacroilíaca. Paciente de DLH, sobre o lado são, realiza-se compressão com as duas mãos sobre a crista ilíaca. Dor indica teste positivo.
Teste de Gaenslen: também para avaliar sacroilíaca. Paciente em DDH, com o quadril acometido para fora da mesa de exame, deve fletir ativamente ambos os quadris e segurá-los, e em seguida deixar o acometido pender para fora da mesa. O teste é positivo em caso de dor na sacroilíaca. Pode-se sensibilizá-lo estabilizando a pelve ou hiperestendendo o quadril.

Questão Básicas 010

Discussão:
O teste é realizado com o paciente em DDH. O quadril a ser examinado deve ser fletido, abduzido e rodado externo de forma a apoiar o calcanhar sobre o joelho oposto, formando um quatro. A mão contralateral do examinador é apoiado no joelho do lado afetado, e a outra estabiliza a pelve. Ambas exercem pressão vertical. O teste avalia o quadril ipsilateral ao lado examinado e a sacroilíaca contralateral.

Questão Básicas 011

Discussão:
O escore de Merle D’Aubigné e Postel é largamente utilizado para avaliar resultados no tratamento de fraturas do acetábulo. Baseia-se nos parâmetros: Dor, Marcha e arco de movimentos, sendo 6 pontos para cada um. É classificado como: excelente (18 pontos); muito bom (17); bom (15, 16); razoável (13, 14); ruim (<13). Escore mínimo: 4 (não 3!!!)

Questão Básicas 012

Discussão:
O braço de alavanca do peso corporal é 2,5 vezes maior do que o da musculatura abdutora normalmente. Em patologias do quadril com fraqueza dos abdutores, por exemplo, esta relação pode ser ainda maior.

Questão Básicas 013

Discussão:
Se não prestar atenção, é fácil errar e assinalar este como o ângulo de Wiberg!

O ângulo centro borda anterior, ou de Lecquesne, é realizado no falso perfil de Lecquesne (paciente em pé, lado afetado rodado externo 65 graus a partir da incidência AP). Traça-se uma linha vertical pelo domo do acetábulo passando através do centro da cabeça; e outra do centro da cabeça à borda do acetábulo, no osso subcondral; deve-se ignorar a borda esclerótica subcondral, pois ela não dá suporte à cabeça. Mede-se o ângulo; o normal é 20 graus. Abaixo disso é indicativo de subcobertura.
Ângulos que são medidos no AP de bacia:

Ângulo centro borda lateral, ou de Wiberg: linha através das lágrimas; linha vertical através do domo do acetábulo e centro da cabeça; linha do centro da cabeça à borda lateral (osso subcondral). Normal: 20-24. Abaixo de 20 = subcobertura. Acima de 24, displasia limítrofe, acima de 40, sobrecobertura.
Ângulo de Tonnis: uma linha é traçada do aspecto mais lateral do acetábulo ao aspecto mais medial; sua inclinação é comparada com a linha bilacrimal. O ângulo é normalmente de 0 a 10 graus. Um ângulo superior a 10 graus indica displasia, e abaixo, sobrecobertura.

Sinal do crossover: também na radiografia AP; normalmente as duas paredes do acetábulo se encontram no ápice lateral. Quando a parede anterior cruza a parede posterior, indicando ser maior do que ela, pode se dever a sobrecobertura isolada, ou a retroversão do acetábulo como um todo. Isso pode ser diferenciado pelo sinal da parede posterior.

Sinal da parede posterior: delimita-se a parede posterior e o centro da cabeça; uma parede posterior medial ao centro da cabeça indica um sinal positivo, mostrando cobertura deficiente posterior. Associada ao crossover é sinal de retroversão.
Coxa profunda: Acetábulo além da linha ilioisquiática.
Acetábulo protruso: a cabeça do fêmur ultrapassa a linha ilioisquiática.
Ângulos medidos na incidência de Dunn:
Incidência de Dunn: Paciente supino, quadril em 45 graus de flexão, 20 graus de abdução, rotação neutra.

Ângulo alfa: avaliar a junção cabeça colo. Linha através do centro do colo do fêmur; outra linha do centro da cabeça até o ponto na junção cabeça colo onde o contorno da cabeça difere do contorno esférico determinado mais medialmente. 42 em quadris assintomáticos; mais de 50 a 55 consistente com deformidade came.
Ângulo medido no lateral cross-table:

Razão do Offset anterior cabeça-colo: medido com rotação interna de 10 graus no cross table. Medida da distância entre duas linhas paralelas ao eixo do colo do fêmur, uma pela parte mais anterior do colo, e outra, da cabeça. A razão é calculada divisão da distância encontrada pelo diâmetro da cabeça. Menor que 0.15 = impacto.

Questão Básicas 014

Discussão:
O perfil de Dunn é realizado com o paciente em DDH, com o quadril fletido em 45 graus e abduzido 20 graus.
A incidência de Ducroquet é realizada com o paciente em DDH, quadril fletido em 90 graus e abduzido 45 graus. O membro contralateral é estendido, e o raio central é direcionado para o quadril a ser examinado.
A incidência de Lecquesne é feita com o paciente em pé (Faloppa), com o quadril encostado na chapa e rotação externa do raio central em 65 graus.

Questão Básicas 015

Discussão:
Quando o acetábulo atravessa a linha ilioisquiática, ocorre a coxa profunda. Quando a cabeça ultrapassa a linha ilioisquiática, denomina-se acetábulo protruso.

Questão Básicas 016

Discussão:
Para avaliação do impacto anterossuperior, o teste clássico é o FADRI (Flexão, Adução, Rotação interna). Para o impacto posteroinferior, o teste é EXABRE (Extensão, Abdução, Rotação Externa).

Questão Básicas 017

Discussão:
O centro de gravidade do corpo humano fica 5cm anterior a S2.

Questão Básicas 018

Discussão:
O teste de Ober é realizado com o paciente em decúbito lateral; com o quadril contralateral fletido para estabilizar, realiza-se a abdução passiva do quadril que está acima (este com o joelho em 90 graus de flexão) e se deixa que passivamente aduza. Se restar algum grau de abdução, será positivo e indica contratura do trato iliotibial.
O teste de Staheli é realizado com o paciente em decúbito ventral com as pernas para fora da mesa; realiza-se a extensão do quadril com o joelho estendido, que apresenta resistência por contratura do reto femoral.

Questão Básicas 019

Discussão:
O teste apresentado é o de Ortolani. Deve ser realizado com um quadril de cada vez; partindo-se da flexão com leve rotação interna, promove-se abdução e rotação externa do quadril examinado, o que reduz um quadril luxado.
O teste de Barlow é para avaliar um quadril luxável.

Questão Básicas 020

Discussão:
O piriforme não é um rotador externo curto, assim como o obturador externo.

Questão Básicas 021

Discussão:
O acesso anterior é conhecido como acesso de Smith Petersen.

Questão Básicas 022

Discussão:
X representa a artéria circunflexa femoral medial; w, a lateral; Y, o ramo ascendente da lateral (anel arterial extracapsular); Z, a artéria obturatória e o ramo da artéria da fóvea.
No Rockwood antigo, classicamente diz que a medial é mais importante na nutrição dos vasos retinaculares; na 8ª edição, há informações discrepantes, em determinados lugares dizendo que são equivalentes, e em outros, que a medial é mais importante. Melhor ir com o clássico.

Questão Básicas 023

Discussão:
As ascendentes anteriores são ramos das cx femoral lateral. As posteriores, da medial. AS descendentes também se originam da lateral. A obturatória gera o ramo da artéria da fóvea.

Questão Básicas 024

Discussão:
Após os 8 anos, a criança para de ter predominância da artéria do ligamento redondo e passa a ter o padrão normal de um adulto, com predominância da Cx medial.

Questão Básicas 025

Discussão:
Originam-se da divisão anterior do plexo: Nervos subcostal (T12), iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), genitofemoral (L1-L2), Obturatório e obturatório acessório (L2-4).
Divisão posterior: NCFL (L2-3), Femoral (L2-4).
Divisão anterior do plexo sacral: nervos para quadrado femoral (L4-S1), obturador interno (L5-S2), pudendo (S2-4), para o coccígeo (S3-4).
Divisão posterior do plexo sacral: nervos glúteo superior (L4-S1), glúteo inferior (L5-S2), piriforme (S2).
O nervo clúneo não pertence ao plexo.

Questão Básicas 026

Discussão:
O intervalo superficial é entre o sartório e o tensor da fáscia lata, e o profundo, entre o reto femoral e o glúteo médio. Ligar ou cauterizar o ramo ascendente da circunflexa femoral lateral.

Questão Básicas 027

Discussão:
Este é o ângulo centro borda anterior, medido na incidência de Lecquesne (AP com rotação externa de 65 graus). Seu valor de normalidade é de 25-40. (tecnicamente, o normal é 20; abaixo de 20 indica subcobertura, e acima de 40, sobrecobertura)

Questão Básicas 028

Discussão:
Como a cabeça do fêmur atravessa a linha ilioisquiática, trata-se de um acetábulo protruso. Se fosse apenas o acetábulo, seria coxa profunda.

Questão Básicas 029

Discussão:
É a via anterior do quadril. Não é uma boa via para colo ou ATQ, mas sim para a cabeça. Usa o intervalo entre o TFL e o Sartório.

Questão Básicas 030

Discussão:
Teste realizado com o paciente em apoio monopodálico, com o joelho ipsilateral fletido a 20 graus, o contralateral a 90 graus, os ombros abduzidos para manter o equilíbrio. Dor na sacroilíaca fala a favor de sacroileíte.
Certamente existem outros testes menos ridículos do que esse para avaliar sacroileíte.

Questão Básicas 031

Discussão:
Três importantes condensações da cápsula articular são consideradas estabilizadores ligamentares do quadril.
O ligamento isquiofemoral (INsquiofemoral)controla rotação interna em flexão e extensão.
O braço lateral do iliofemoral tem controle dual de rotação externa em flexão e interna e externa em extensão.
O ligamento pubofemoral controla rotação externa em extensão, com contribuições dos braços lateral e medial do ligamento iliofemoral.
Tensão aumentada do ligamento iliofemoral tem papel na causa de fraturas do colo do fêmur e produção de cominuição posterior do colo.
Bizu: INsquiofemoral – rotação interna. Os outros é externa.

Questão Básicas 032

Discussão:
Não é fácil de achar a resposta para esta pergunta. O Hoppenfeld cita que o quadrado femoral tem íntima relação com diversas artérias, dentre ela a circunflexa medial. No entanto, menciona que esta está em risco somente no acesso de Ludloff, mas não menciona como.
De uma forma, observando as figuras do Netter, vê-se que a artéria circunflexa medial emerge entre o quadrado femoral e o obturador externo; desta forma, a incisão destas estruturas pode coloca-la em risco.

Questão Básicas 033

Discussão:
Os vasos que nutrem a cabeça do fêmur derivam das artérias cervicais. Estas se originam do anel extracapsular na base do colo femoral. É formado pela contribuição da ACFM posteriormente e ACFL anterioremente. Os vasos capitais atravessam a cápsula próximo à sua inserção no colo e na crista trocantérica e ascendem paralelamente ao colo, entre na cabeça adjacente à superfície articular inferior.
Os vasos superior e posterior, derivados primariamente da ACFM, são o suprimento sanguíneo dominante da cabeça. A ACFM supre o ramo retinacular inferior que corre ao longo do ligamento de Weitbrecht e supre a porção inferior medial da cabeça do fêmur.
Em adição aos vasos cervicais, uma contribuição menor da cabeça vem da artéria foveal, um ramo da artéria obturatória que fica dentro do ligamento redondo. Esta artéria faz uma contribuição significativa pawra a porção epifisária da vasculatura da cabeça femoral em aproximadamente 75% dos quadris.

Questão Básicas 034

Discussão:
A bibliografia é do Faloppa. Ele fala claramente, assim como o Tarcísio, que o teste é o ABRI: Abdução e Rotação Interna, que faz tensionar o piriforme e causar dor.
Você pode dar uma de Corvão e argumentar que pelo Orthobullets e vários outros locais, o teste para avaliação do piriforme é: Flexão de aproximadamente 60 graus, adução e rotação interna, o que irá provocar os sintomas.
Resumindo: não brigue com a questão. Orthobullets não cai no TEOT, mesmo que esteja correto.
E, no fim das contas, tanto faz. A síndrome é coisa de fanfarrão, o teste é uma falácia, e o tratamento é controverso e não funciona. É só um jeito de diagnosticar uma dor no ciático que não tem lumbago associado.

Questão Básicas 035

Discussão:
A parte medial da lágrima corresponde ao sulco neurovascular obturado e a porção da lâmina quadrilátera. A parte lateral corresponde a superfície cortical da fossa do acetábulo.

Questão Básicas 036

Discussão:
A anteversão do colo femoral tipicamente diminui de 30 (15-50) ao nascimento para 20 (10-35) aos 10 anos de idade.

Questão Básicas 037

Discussão:
Estruturas que saem do forame isquiático menor: Obturador externo, obturador interno
Estruturas que saem do foram isquiático maior: Nervo glúteo superior, artéria glútea superior, Piriforme. A partir do piriforme, mnemônico POPI-IQ (de medial para lateral): Nervo Pudendo; Artéria Pudenda inferior; nervo para o Obturador interno; Nervo cutâneo Posterior da coxa; Nervo Isquiático; Nervo e artéria glúteos Inferiores; nervo para o Quadrado femoral.

Questão Básicas 038

Discussão:
Lembrar o bizu:
VERTILONGOS
HORICURTOS
Sacroilíaco posterior: o mais forte na pelve, chave para estabilidade vertical.
Curto: orientação oblíqua, resiste forças rotacionais.
Longo: orientação vertical, resiste forças verticais, junta-se ao ligamento sacrotuberoso.

Questão Básicas 039

Discussão:
Apenas a espinha isquiática faz parte da coluna posterior exclusivamente. Todas as outras estruturas têm relação com ambas as colunas.

Traumatologia e Ortopedia

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