Os tendões fibulares são os principais pronadores e eversores do pé.

Anatomia

O fibular curto (fc) insere-se na base do 5º metatarso (mtt) e o fibular longo (fl) na base plantar do 1º e 2º mtt e cuneiforme medial. À nível do tornozelo, correm pelo túnel osteofibroso, cujo assoalho é o retináculo superior dos fibulares (RSF), que impede o deslocamento anterior dos tendões.

Fatores predisponentes

Sulco fibular raso, incompetência do RSF, tendões acessórios dentro do túnel, músculos de implantação baixa (no interior do túnel fibular), tubérculo fibular do calcâneo aumentado.

Tipos de lesões

Mais comuns dos tendões fibulares são: rotura longitudinal do FC, luxação anterior do FL, síndrome dolorosa do Os peroneum

Rotura longitudinal do Fibular Curto

Lesão degenerativa do tendão iniciando-se com um processo inflamatório peritendíneo e evoluindo para as roturas.

Quadro clínico:

Dor (principalmente na dorsoflexão-eversão forçada), edema retromaleolar, sinais indiretos de insuficiência dos fibulares (varismo do retropé, dor na mobilidade subtalar). Exames laboratoriais devem excluir patologias sistêmicas como AR, espondiloartropatias soronegativas, gota, DM)

Exames de imagem:

– RM: é o padrão ouro do diagnóstico, pois permite quantificar o comprometimento tendíneo e as afecções associadas secundárias ao mecanismo de torção, como: rompimento ou afilamento da RSF, alterações ósseas na fíbula, talus e calcâneo.

Tratamento:

Conservador: aines, fisioterapia, órteses para correção do varismo do retropé, esta indicado nas tenossinovites e inicialmente nas roturas comprovadas.

Cirúrgico: falha do tratamento conservador

A cirurgia (indicada nas lesões refratárias ao tratamento conservador) consiste em tratar além do tendão FC, as deformidades associadas como: ressecção de osteófitos, afundamento do sulco fibular (se for raso), ressecção de músculo acessório ou ventre muscular de implantação baixa (descomprime o túnel).

Em relação ao tendão FC faz-se a ressecção da área degenerada que, se for < 50% (evidenciada pela RM), realiza-se a tenorrafia. Caso a lesão seja > 50%, sutura-se no FL. Finalizando, a RSF é suturado em “jaquetão”.

No varismo do retropé com mobilidade preservada realiza-se a osteotomia valgizante do calcâneo Dwyer (ressecção de cunha lateral) ou Koutsogiannis (translação lateral). Se o varismo for associado a artrose subtalar, indica-se a artrodese modelante.

Recomendações:
– Se fibular 4º: fazer ressecção
– Se sulco raso: deve ser aprofundado
– Se lesão < 50%: desbridamento com ressecção em fuso e sutura das bordas
– Se lesão > 50%: ressecção da porção afetada e solidarização proximal e distal no fibular longo
– Deve-se pesquisar o comprometimento do complexo ligamentar lateral
– Se varismo com mobilidade preservada: osteotomia valgizante do calcâneo
– Se artrose da subtalar e rigidez em varo: artrodese tripla modelante

Subluxação dos fibulares

Luxação traumática dos tendões fibulares são mais freqüentes em esportistas.

O mecanismo de lesão é a inversão forçada do tornozelo levando a contração dos fibulares (reflexo protetor), tensionando os tendões contra a RSF, podendo levar a sua ruptura (ao nível da crista fibular). Outros fatores associados a luxação dos fibulares: ausência congênita da RSF, afrouxamento da RSF devido a traumas ou doenças neuromusculares, sulco raso ou preenchimento por tendões anômalos

Classificação:
– 1º grupo: retináculo e periósteo avulsionados do maléolo lateral e do rebordo fibrocartilaginoso
– 2º grupo: porção distal de até 2 cm de fibrocartilagem é elevada junto ao periósteo
– 3º grupo: retináculo é avulsionado com um fragmento ósseo e o rebordo de fibrocartilagem

Quadro clínico: edema e equimose na face póstero-lateral, após entorse (o diagnóstico definitivo é difícil na fase aguda). Posteriormente observa-se deslocamento dos fibulares mediante contração brusca (eversão) contra resistência. Em casos mais crônicos pode haver luxação habitual facilmente provocada pelo paciente.

Exames de imagem:
– Rx: na incidência em AP verdadeiro demonstra melhor a avulsão da crista fibular (sinal patognomônico de luxação dos fibulares). A TC evidencia o túnel fibular (ex. variações da profundidade) e a RM o deslocamento dos fibulares, além das lesões tendíneas retinaculares e ligamentares.

Tratamento:

Nas lesões agudas indica-se a imobilização por 06 semanas com 5º de flexão plantar, visando a cicatrização dos elementos de contenção. Se houver recidiva indica-se a cirurgia mediante o aprofundamento do sulco fibular, retesamento do RSF e tratamento das eventuais roturas tendíneas (episódios freqüentes de luxação podem degenerar os tendões).

Em lesões mais crônicas pode-se optar por reforços de cobertura do RSF mediante uma tira lateral do Aquiles. Na ausência congênita do RSF opta-se por uma mudança do trajeto dos fibulares, “aprisionando-os” sob o ligamento fibulocalcâneo.

– Se recidivante: alterações degenerativas dos tendões
– – Indicar tratamento cirúrgico
– – Fase aguda:
– – – Aprofundamento do sulco, descompressão do túnel, retensionamento do retináculo superior dos fibulares e tratamento de eventuais rupturas tendíneas
– – Fase crônica:
– – – Reconstrução do retináculo superior dos fibulares por retensionamento ou enxerto
– – – Aprofundamento do túnel dos fibulares
– – – Pode-se criar bloqueio ósseo por osteotomia de deslizamento da porção posterior do maléolo fibular -> taxa alta de insucesso

Os peroneum

É um osso sesamóide (na maioria das vezes assintomático), presente dentro do tendão FL podendo tornando-lo friável e suscetível a rupturas (atrito no sulco do cubóide).

O tratamento na fase aguda é conservador (imobilização por 06 semanas) e na fase crônica, opta-se pela reconstrução do tendão FL com excisão do ossículo.

> Arquivos de Apresentações em ppt
> Arquivos de Resumos em pdf

Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho