Rigidez de cotovelo
• Comum após fraturas ou artrites
Causas
– Proximidade dos músculos com a cápsula
– Grau de incongruência da articulação
– Grande chance de fraturas cominutas
• Não totalmente compensada por movimentos do punho e ombro
• Amplitude mínima para atividades de vida diária (AVD): 30°-130° flexo-extensão, 50° de pronossupinação.
Etiologia
– Traumas
– Artrites
– Alterações congênitas (raras): artrogripose, luxação congênita da cabeça do rádio, paralisia cerebral (PC), trauma crânio encefálico (tce), queimaduras, traumatismos do músculo braquial.
Classificação
– Extrínseca (sem patologias intra-articulares) ex: pele, musculatura, cápsula
– Intrínseca (rara isolada)
– Mista (maioria)
Tratamentos
• Tratamento conservador (melhor se iniciado antes de 3 meses)
— Evitar desenvolvimento da rigidez após lesão no cotovelo
o Manipulação sob anestesia não é eficaz e pode provocar fratura
o Exercícios passivos não estimulam ossificação heterotópica
o Órteses:
— Melhor: estática ajustável. Uso diário durante 21 horas, tira a noite. Alterna flexão e extensão a cada 3 horas
• Tratamento cirúrgico
— Após 2-3 meses
o Aberto ou artroscópico
o Liberações musculares e de pele raramente tem efeito. O melhor são as liberações capsulares
o Liberação artroscópica:
— Decúbito lateral ou ventral
— Cotovelo fletido
— No cotovelo rígido a cápsula distende muito pouco
— 5 a 9 portais, com 3 opções de liberação:
• deslocamento capsular do úmero
• capsulotomia: eficaz, mas com risco moderado
• capsulectomia: a mais eficaz e perigosa
o Riscos na artroscopia
— Lesão de todos os nervos (mais ulnar e radial)
— outerbridge-kashiwagi: fenestrar a fossa olecraniana
o 3 vias abertas:
— anterior: mais perigosa
— medial: eficaz, em pacientes com ossificação heterotrópica e neurite ulnar
— lateral: mais comum “método da coluna”
• liberação da origem extensor radial longo do carpo (ERLC), e braquiorradial, tríceps, parte lateral da cápsula
— combinada lateral e medial
• 4 estágios O´Driscoll
o sangramento (minutos ou horas)
o edema (horas ou dias)
o formação de tecido de granulação (dias ou semanas), deposição de matriz óssea extracelular
o fibrose: tecido de granulação amadurece
• no pós-operatório não pode usar máquina de compressão continua ou curativo compressivo, usar posição de estatua da liberdade
Ossificação heterotrópica
o Associação com tce (quase 90%)
o Ocorre em menos que 10% das fraturas-luxação do cotovelo
o Cintilografia pode ser feita
o Fixação aberta (FA) não se relaciona com aparecimento
o Ocorre nos primeiros meses após lesão
o Em crianças, tem resolução espontânea
o Profilaxia pós-operatória: indometacina ou irradiação em baixas doses
o Devido aos efeitos colaterais da irradiação, prefere-se profilaxia com indometacina ou nada
Não existem, ainda, trabalhos controlados quanto ao uso da Indometacina combinado com os métodos contemporâneos de mobilização do cotovelo no pós-operatório. Acredita-se que, provavelmente, a utilização dos Amac e dos fixadores externos articulados, diminuiriam a incidência de ossificação heterotópica.
De toda forma, os cirurgiões que regularmente tratam o cotovelo rígido utilizam baixa dosagem de radiação, ou três a seis semanas de indometacina, 75mg diariamente, divididas em três tomadas.
Classificação de Hastings e Graham: uma classificação da ossificação heterotópica, em três tipos relacionados com a extensão da formação de osso ectópico.
A maioria dos pacientes, que apresentam ossificação heterotópica são candidatos à intervenção cirúrgica. O momento ideal para a ressecção será definido pela presença de sinais radiográficos de maturidade da ossificação e tempo de evolução mínimo de quatro a seis meses.
Tratamento Cirúrgico da Contratura Intrínseca
o Semelhante ao da extrínseca
o Liberação do colateral ulnar e pivoteamento da articulação
o Forrar a articulação com tecidos moles, se houver menos da metade da superfície articular ou tiver aplanado a articulação. Faz com aloenxerto de tendão de Aquiles, ou enxerto dérmico ou fáscia autóloga
Contraturas do cotovelo
– Amplitude de movimento (ADM) normal: 0°-145°
– ADM funcional: flexo-extensão 30°-130° e prono-supinação: 50°-50º
Causas
– Trauma, ossificação heterotópica, infecção, queimadura, espasticidade, cicatriz, imobilização prolongada
– Intrínsecas: seqüela de fratura intra-articular, incongruência articular e aderência, artrose do cotovelo, artrites
– Se cirúrgico: artroplastia por distração, podendo associar interposição de fáscia
– Extrínsecas: contratura da cápsula ou ligamentos colaterais
– Sempre estará presente se tiver intrínseca primária
– Se cirúrgico: fazer liberação
– Ossificação heterotópica: pode ser vista de 4-6 semanas após o acidente
– Fatores de risco associados
– Mais importante: TCE, queimadura
– Outros: traumatismo grave e imobilização
– Deve-se diferenciar a calcificação periarticular (sinal de lesão ligamentar) da heterotópica verdadeira
Classificação
– I: sem limitação funcional
– II: limitação subtotal
– IIA: limitação no plano de flexão e extensão
– IIB: Limitação no plano de prono-supinação
– IIC: limitação em ambos os planos
– III: anquilose completa
Tratamentos
Tratamento conservador: sempre, inicialmente
– Prevenção: mais importante
– Ganho de ADM ativo assistido, fortalecimento para corrigir desbalanço, anti-inflamatórios não hormonais (AINH)
– Leve a moderada: pode-se usar órteses dinâmicas
– Alongamento permite melhor acomodação de partes moles antes de outra etapa do tratamento
– CPM (aparelho de movimento passivo contínuo): papel limitado
– Manipulação fechada: pode piorar a rigidez por aumentar a lesão a partes moles e o sangramento
– Fisioterapia e órteses em alterações degenerativas moderadas: dano articular focal, espessura parcial
Tratamento cirúrgico: considerada se arco < 100º após falha do tratamento conservador
– Pouca alteração degenerativa
– Liberação de partes moles: deve melhorar a ADM se déficit de extensão > 30º e flexão < 100º
– Pós-trauma: só pode ser feita após final da fase inflamatória
– Artroplastia de desbridamento
– Artroplastia ulno-umeral Outerbridge-Kashiwagi
— Alterações degenerativas graves
– < 60 anos
– Artroplastia de interposição ± distração
– Artroplastia total: usar como reserva se os acima não derem resultado
– Artroplastia de ressecção: não é mais realizada
– > 60 anos
– Artroplastia total: semiconstrita tem melhores resultados
– Pior resultado do que nos casos de artrite reumatóide
– Reservar para doentes com baixa demanda
– Complicações: soltura, fratura peri-protética, infecção profunda
Artrose
Artrodese
– Não é uma boa opção para a maioria dos doentes
– Não há posição ideal
Procedimento de salvação que visa reduzir a dor do paciente – o resultado funcional é pobre.
Indicações:
• Artrite pós-traumática unilateral do cotovelo em paciente jovem
• Artrite infecciosa/ OMC
• Falha na artroplastia total de cotovelo
• Na artrite reumatoide prefere-se a artroplastia de resseção ou a artroplastia
Contraindicações: Paciente com limitação de outras articulações (ex: coluna; ombro; punho; mão); doença bilateral nos cotovelos é relativa
Posição: 90° flexão; 90-110° de flexão permite ao paciente comer; 45° permite ao paciente escrever. Colocar uma imobilização provisória para que o paciente se acostume com a posição e escolha a melhor.
Técnica:
– Placas: usar 8 corticais na ulna/ úmero. Utilizar tensor de Miller + enxerto de crista ilíaca.
– Fixador externo pode ser usado em casos com infecção
— Normalmente a pronação / supinação são mantidas
— Retirar material de síntese apenas à partir de 18 meses da cirurgia
Artroscopia
– Contraindicações relativas: transposição prévia do nervo ulnar, contratura grave de partes moles, presença de ossificação heterotópica em ponte
Vias de acesso aberto
– Se limitação da rotação: via lateral de Kocher
— Permite visualizar a articulação rádio-capítulo e a ulnoumeral anterior e posterior
– Medial: preferida se for necessário liberar o nervo ulnar
– Anterior: permite acesso melhor à cápsula anterior, braquial e bíceps
— Necessita de manipulação de estruturas neurovasculares
– Via de Bryan-Morrey: visualização boa da face medial, mas pouca visualização da face lateral da articulação rádio-capítulo
– Via posterior com divulsão do tríceps
Liberação de partes moles
– Braquial: se encurtado, deve ser liberado
– Tríceps: se encurtado fazer alongamento ou tenólise e liberação proximal
– Cápsula: pode necessitar de capsulotomia ou capsulectomia
– Ligamentos
— Colateral posteromedial (deltóide): pode ser sacrificado de rotina
— Banda anterior oblíqua do ligamento colateral medial: não deve ser ressecada a não ser que envolvida por ossificação heterotópica
– Se houver sinostose ulnoumeral, pode ser necessário fazer liberação dos ligamentos mediais e laterais.
– Se instabilidade, reconstrução ou fixador externo articulado
Artroplastia de desbridamento
– Olecrano, fossa do olecrano, cabeça radial, coroide e fossa coroide são desbridadas de osteófitos e tecidos moles
Artroplastia ulnoumeral de Outerbridge-Kashiwagi
– método de artroplastia de desbridamento
– Indicação principal para rigidez de osteoartrose primária ao invés da traumática
– Via posterior: divulsão do tríceps, incisão da cápsula posterior, excisão da ponta do olécrano
– Perfuração de orifício de 1 cm que permite desbridamento do compartimento anterior
Artroplastia de interposição
– Indicação:
— Perda de > 50% da articulação ulnoumeral
— Aderências que avulsionaram ou delaminaram > 50% da superfície articular
— Consolidação viciosa com incongruência articular
– Excisão da cabeça radial se mau consolidada e com restrição da rotação do antebraço
– Se perda da estabilidade óssea ou ligamentar = fixador externo articulado com distração de 3-5 mm e construção ligamentar colateral
> Arquivos de Apresentações em ppt
> Resumo sobre instabilidade e rigidez de cotovelo
Marcio R4