Introdução

Os enxertos constituem-se como uma porção de tecido sem elo vascular, livre, com sobrevivência dependente do leito receptor (por meio da embebição e neovascularização). Já os retalhos são porções de tecido transferidas de uma parte a outra do corpo, mantendo-se um elo vascular, em que a sobrevivência depende do pedículo vascular da área doadora.

O corpo humano é composto por camadas, sendo que cada uma tem um tecido diferenciado e entre uma camada e outra existem plexos vasculares específicos que as irrigam e esses comunicam-se entre si. De grandes troncos arteriais (aorta, carótidas, braquiais, ilíacas) saem troncos segmentares, os quais entram na pele através de vasos segmentares (artérias cutâneas diretas, perfurantes musculocutâneas, septocutâneas, neurocutâneas). Os vasos utilizados nos retalhos são os da fáscia superficial (Fáscia de Scarpa, que divide o tecido celular subcutâneo superficial/areolar e o tecido celular subcutâneo profundo/lamelar).

Esse segmento vascular segue um padrão anatômico (Angiossomos) que consiste em unidade anatômica de tecido (pele, tecido subcutâneo, fáscia, músculo e osso) que é nutrida por sistemas constantes de vasos: vasos que alimentam a microcirculação, artérias diretas e indiretas que têm padrões de repetição por todo o corpo, estabelecendo um território anatômico funcional, o qual nos permite confeccionar e planejar os retalhos. Toda a pele recebe a irrigação por vasos diretos, septocutâneos, cutâneos diretos e miocutâneos. Entre as lâminas, formam os plexos que usamos nos retalhos. Esse conhecimento então levou a ciência a criar “árvores” de retalhos, para melhor planejá-los.

Classificações

Os retalhos podem ser classificados quando a sua composição, mecanismo de transferência para a área receptora e padrão vascular.

Tecidos componentes

Simples (apenas uma estrutura é transportada)

• Pele (epiderme, derme e subcutâneo);
• Fáscia;
• Músculo;
• Osso.

Compostos (mais de uma estrutura é transportada)

• Músculo e pele: miocutâneos;
• Osso + músculo: osteomuscular;
• Osso + músculo + pele: osteomiocutâneo.

Mecanismo de transferência do tecido para área receptora

• Avançamento (avança sobre a área do defeito, aproveitamos a elasticidade que existe na base dele);
• Rotação (gira em direção ao defeito);
• Transposição;
  Observação: A zetaplastia é uma variação do retalho de transposição. Consiste em técnica cirúrgica utilizada na correção de cicatrizes inestéticas em que o objetivo principal é promover o alongamento da cicatriz produzindo uma linha quebrada, utilizada em contraturas cicatriciais e cirurgias reparadoras. Usa-se dois retalhos triangulares adjacentes, formando um Z, que são interpolados para realizar a zetaplastia.
• Interpolação.

Padrão vascular

Vasos nutridores

• Randomizada (vascularização ao acaso, não tem um eixo principal conhecido);
• Axial (eixo vascular reconhecido, sabe-se que tem uma artéria principal como fonte de irrigação). Possui subclassificação:
  • Peninsular: base com pele;
  • Ilha: base sem pele;
  • Livre (microcirurgia): base sem pele.
• Livres (eixo vascular microcirúrgico: faz-se um “enxerto” mas leva-se o pedículo/eixo vascular, o qual é anastomosado a um vaso do leito receptor por microcirurgia).

Fluxo vascular

• Anterógrado;
• Reverso.

Como exemplo, temos os retalhos fasciocutâneos, os quais são delgados (compostos por pele, gordura subcutânea e fáscia) e têm como vantagens: versatilidade, disponibilidade, fácil confecção, menos sequelas secundárias.  São indicados para reconstruções em geral, casos de exposição de estruturas nobres (ossos, nervos, vasos), perdas de substância (ressecções tumorais ou traumáticas), contraturas cicatriciais e úlceras superficiais. Eles não são substitutos dos retalhos musculares, mas são complementos ou alternativas. Outro exemplo são os retalhos musculares, de composição mais grossa (pele, gordura subcutânea e músculo) e são comumente indicados para: perdas de substância “3D” (ex: uso na reconstrução mamária, facial), função de coxim (ex: úlceras complexas), casos em que é necessária melhor vascularização (ex: osteomielite, fraturas expostas) e casos de reanimação muscular, sendo uma “transferência funcional” (ex: paralisia facial, paralisia de segmentos musculares).

Fisiologia

É de extrema importância que o fluxo local esteja satisfatório. Inicialmente, logo após a realização do retalho há redução do fluxo sanguíneo, pressão de perfusão e ocorre vasoconstrição. Ao longo do tempo, as substâncias vasoconstritoras liberadas estão reduzidas e há aumento do fluxo local com vasoconstrição permitindo adequada irrigação do retalho e manutenção dele.

Indicações

Reparação de feridas na face (aspecto estético);

Cobertura de estruturas nobres (nervos e vasos – cobertura mais robusta);

Cobertura de saliências ósseas (tratamentos de úlceras de pressão – escaras de decúbito);

Regiões com déficit de irrigação (quando colocado nessa região, o retalho melhora a vascularização do leito receptor).

Contraindicação

Insuficiência da área doadora.

Pós retalho

Avaliação: os retalhos podem ser avaliados quanto a cor (normal, se bem perfundido; cianótico, insuficiência venosa; se pálido, insuficiência arterial), sangramento (se o parâmetro da cor não for o bastante, podemos fazer pequenas perfurações na superfície do retalho com uma agulha e avaliar a coloração do sangramento; se sangue vermelho rutilante, bem perfundido; se sangramento escurecido ou cianótico, insuficiência venosa; se não tiver sangramento, insuficiência arterial) e podemos usar também teste de viabilidade (angiografia, fluorescência e temperatura).

Resultados tardios

cor e textura normais, diminuição da espessura do retalho; glândulas sebáceas, pelos normais e as glândulas sudoríparas (inervação simpática) demoram mais tempo para entrar em atividade, porque a regeneração nervosa ocorre mais tardiamente – daí a necessidade de uma boa hidratação da área do retalho até que as glândulas sudoríparas voltem ao seu funcionamento normal.

Complicações

As principais complicações relacionadas à perda dos retalhos são:

• Torção do retalho ou do pedículo;
• Irrigação arterial insuficiente;
• Déficit do retorno venoso;
• Tensão nas suturas;
• Formação de hematoma (pressão aumentada prejudica a irrigação);
• Ingestão de agentes ou medicamentos vasoconstritores.

Enxerto de pele