Criança: escaldadura; Adulto: chama.
Graduação das queimaduras
1° grau: atinge epiderme; eritema e ardência. Não entra em cálculo de reposição volêmica ou superfície queimada.
2° grau: bolha, eritema -> superficial: derme; muito dolorosa; e profunda: reticular (cicatrização lenta); dor moderada.
3° grau (espessura total): grande queimado -> CTQ, áreas nobres ou grande área; gordura subcutânea; coloração marrom (mosqueada), dor, escara, reduz sensibilidade.
4° grau: principalmente elétrica; atinge músculo (rabdomiólise).
Fisiologia e complicações
Aumento da permeabilidade capilar e venular (histamina, serotonina) -> perda de fluido para o terceiro espaço -> choque do queimado (não faz colóide nas 24h iniciais, porque pode aumentar ainda mais o edema).
Hipermetabolismo – 200% – -> intensa lipólise (pode provocar embolia gordurosa) e proteólise (diafragma e músculos intercostais levando a insuficiência respiratória) -> perda nutricional protéica (NPT + via sonda – precoce; não faz hiperalimentação inicialmente, mas mantem TGI funcionante).
Imunodepressão -> redução de IL-2 -> predisposição à infecções (infecção pulmonar principal causa de morte por fungos: candida + comum, aspergillus + grave), mas também facilita a enxertia.
Complicações gastrintestinais -> úlcera de Curling.
Risco de neoplasia maligna -> carcinoma epitelial -> úlcera de Marjolin (queimadura de 3° grau, avaliação após 10 anos)
Primeiro atendimento do grande queimado
ABCDE inicial, depois queimaduras. Dar atenção as vias aéreas pelo risco de edema e em avaliações posteriores o risco de hipovolemia.
Lesão por inalação -> queimadura de vias aéreas superiores
intubação profilática: queimaduras de face e pescoço, lesão de orofaringe, rouquidão, escarro carbonado, pêlos nasais chamuscados, broncoespasmo.
Intoxicação por monóxido de carbono: incêndio em ambiente fechado e alterações do nível de consciência.
Carboxihemoglobina > 10-20%, gasometria e oximetria não detectam.
Tratamento: O2 100%
Afastar das chamas sem entrar em risco. Água em temperatura ambiente imediatamente até 5 minutos.
Acesso entravenoso no local do acidente – mesmo sobre a lesão.
> 50% do corpo queimado -> veia central para aferir PVC.
Ringer preferido 1000ml/h até chegar no hospital -> avaliar pela sonda vesical -> adulto 0,5ml/Kg/h e criança 1ml/Kg/h. Queimadura elétrica tem de drenar 2-4ml/Kg/h ou 100ml/h.
Envolver em lençóis ou cobertores.
Chegada na sala de emergência
ABCDE -> descompressão gástrica no grande queimado (íleo paralítico) – retirar logo que iniciar alimentação -> analgesia – morfina EV -> débito urinário -> imunização antitetânica.
Grande queimado
2° e 3° graus em > 20% superfície corporal queimada (scq) adulto; criança e > 50 anos em > 10%; 3° graus em > 5%; via aérea, períneo, face, mão-pé, genitália, grandes articulações, circunferencial, queimadura química ou elétrica, dç clínica pré-existente, trauma associado => centro de tratamento de queimados (CTQ)
Avaliação da área queimada e hidratação
Regra dos nove: adulto = cabeça e mmss 9/9/9%, mmii 18/18%, tronco 36%, períneo 1%; Criança = cabeça 18% mmss 9/9%, mmii 14/14%, tronco 36%.
Regra: 2 ou 4 ml/Kg/%SCQ em 24h, metade na 1ª 8h, nunca colóide nas 1ª 24h (na segunda 24h)
– Parkland mais usado e agressivo: Colóide 3000-3500 ml -> soro glicosado 2000ml e albumina 1000-1500ml
Brooke modificado: Colóide 2000ml
Avaliar com a diurese, tomar cuidado com hiper-hidratação (síndrome do compartimento abdominal).
Cuidados com a queimadura
1°: hidratação e analgesia
2° superficial: retirar bolha
2° profunda e 3°: excisão da pele queimada e enxerto
Cobrir a queimadura com antibiótico tópico:
– sulfadiazina de prata: é o mais utilizado, espectro não é bom, não penetra escara, não provoca alterações hidroeletrolíticas, não dói na aplicação.
– acetato de mafenida: único que penetra na escara, melhor espectro. Pode provocar acidose metabólica hipercloremica (alterações na anidrase carbônica) e provoca dor na aplicação.
– nitrato de prata: bom espectro, não dói, não penetra escara, deixa cicatriz escurecida e pode provocar metahemoglobinemia.
– Curativo biológico.
– Enxertia cutânea
3° grau: formação de escaras em queimaduras circunferenciais, avaliação dos pulsos 1/1h -> qualquer alteração -> escarotomia.
Queimadura química: lavagem com água e antídoto.
Queimadura elétrica: contínua x alternada (pior).
Complicações
Mioglobinúria
alcalinizar a urina
hidratação vigorosa
manitol
-> não resolveu -> debridamento; fasciotomia (4° grau).
Risco de arritmias na queimadura elétrica-> monitorização por 48h -> não fazer potássio (rompeu células, libera K+).
Cicatrização de feridas
Fases (todas as etapas apresentam sobreposição):
Inflamatórias: hemostasia e resposta inflamatória aguda – 1 a 4 dias em feridas não complicadas -.
Proliferativa: fibroplasia (síntese de colágeno), formação de tecido de granulação e epitelização.
Maturação: remodelamento e contração (caso seja indesejado denomina-se contratura).
Marcio R4