A tentativa de reconstrução do membro, na presença de perda óssea significativa, geralmente envolvem cirurgias que são tecnicamente difíceis, com longa duração, física e psicologicamente exigente para o paciente, e sem garantia de um resultado satisfatório. A função do membro salvo pode ser decepcionante devido à dor residual, rigidez articular e déficit neurovascular. O paciente pode necessitar de vários procedimentos cirúrgicos posteriores devido a possíveis sequelas como osteomielite crônica ou pseudartrose infectada. Assim, se após 2 a 3 anos de reabilitação, o paciente ainda depender de um par de muletas para deambular, deve ser oferecida a ele a opção da amputação.

Epidemiologia

A perda óssea traumática é mais frequente na tíbia devido à sua localização subcutânea. Embora a incidência global de fraturas associadas com perda de massa óssea é geralmente baixa, a literatura sugere que a fratura da tíbia pode ser responsável por até 68%a 79% dos casos.

Apresentação Clínica

A perda óssea segmentar no trauma é a causa mais comum de falha óssea.

Fraturas diafisárias da tíbia expostas possuem um alto índice de complicações como infecção (11 a 38%) e pseudartrose (7 a 60%) que necessitam de procedimentos cirúrgicos secundários para promover a consolidação e cobertura óssea adequada. São associadas à extensa lesão de partes moles. A cobertura muscular facilita o fluxo sanguíneo ao osso e favorece a cicatrização das lesões das partes moles.

Considera-se grande perda óssea quando a quantidade de osso perdida é maior que 30 mm².

A OTA (Orthopaedic Trauma Association) classificou a perda óssea em três tipos:
Tipo1: a perda ósse aenvolve menos do que50% do diâmetro do osso.
Tipo 2: envolve mais do que 50% da circunferência do osso.
Tipo 3: envolve a perda segmentar.

É muito importante a avaliação das condições de partes moles para se indicar o tipo de tratamento para o preenchimento do defeito ósseo, pois sabe-se que em locais com grande perda de partes moles com baixa vascularização local, pode comprometer  a qualidade do osso regenerado. O suprimento sanguíneo do periósteo é derivado principalmente do envelope de partes moles circundantes. Se este envelope é incapaz de suprir às necessidades de irrigação sanguínea da região, poderá ocorrer o comprometimento da consolidação óssea, e se usado a técnica de osteogênese por distração com transporte ósseo, o comprometimento do desenvolvimento do osso regenerado. Daí, a corticotomia sempre deverá ser realizada através de tecidos saudáveis.

Opções de Tratamento das Falhas Ósseas

• Enxerto Ósseo Autógeno

Um autoenxerto é um tecido transferido de uma parte para outra no mesmo indivíduo. No caso de o tecido ser transferido entre dois indivíduos geneticamente idênticos é designado por isoenxerto. O aloenxerto, anteriormente designado por homoenxerto, refere-se a tecidos adquiridos e transferidos entre dois indivíduos da mesma espécie, mas geneticamente diferentes. Finalmente, o xenoenxerto designa o tecido transferido entre indivíduos de espécies diferentes.

• Enxerto Cortical (estruturado)

Os enxertos ósseos corticais fornecem um bom meio osteocondutor, estruturalmente sólido, com propriedades osteoindutivas medianas e osteogênicas mínimas. É o mais adequado para tratamento de defeitos estruturais que requeiram estabilidade mecânica imediata necessária para consolidação óssea. A matriz cortical densa resulta em uma relativamente lenta revascularização e incorporação, podendo ocorrer uma reabsorção antes da deposição de osso novo, com a limitação da perfusão dos osteócitos tornando essa uma opção pouco osteogênica. Nosprimeiros6 meses após a implantação, estes enxertos corticais não vascularizados tornam-se progressivamente mais fracos, vulneráveis a reabsorção, mas recuperam a força estrutural dentro de12 meses.

• Enxerto Esponjoso

Enxerto ósseo esponjoso é a fonte mais comumente usada de enxerto autógeno. Ele fornece um substrato osteoindutivo, osteocondutor, e osteogênico com trabéculas porosas que são revestidas com osteoblastos funcionais, resultando em um enxerto que é altamente osteogênico. Além disso, a grande área de superfície conduz a remodelação e incorporação rápida, fazendo do enxerto esponjoso uma excelente opção para artrodese e tratamento de pseudoartroses. Após a implantação, uma parte dos osteócitos doadores sobrevivem, e esses osteócitos, combinado com a porosidade do enxerto e citocinas locais, promovem o recrutamento de células-tronco mesenquimais angiogênese.   Estas células estaminais mesenquimais recrutadas têm o potencial para se diferenciar em osteoblastos. Assim, o enxerto pode ser totalmente vascularizado dentro de 2 dias. A formação de osso novo é observado dentro de algumas semanas e normalmente é remodelado  com 8 semanas, com completa remodelação do enxerto em um ano. Esta remodelação ocorre pelo processo de substituição, definida coma deposição de osteoblastos e concomitante de novo osteóide e a reabsorção dos osteoclastos das trabéculas doadoras necróticas. Este material de enxerto oferece incorporação rápida, mas sem estabilidade estrutural imediata.

• Enxerto Corticoesponjoso

Enxertos ósseos corticoesponjosos oferecem as vantagens tanto osso cortical tanto do esponjoso: um meio osteocondutor e estabilidade óssea cortical estrutural imediata e as capacidades osteoindutivas e osteogênicas do osso esponjoso. O local mais frequente de retirada é a crista ilíaca, o que pode fornecer material de enxerto unicortical, bicortical e tricortical.

Aspectos Gerais:

A crista ilíaca continua a ser o local mais utilizado para a retirada de enxerto ósseo autógeno fornecendo quantidades suficientes de osso cortical e esponjoso para a maioria das situações clínicas. Outros locais doadores de enxerto como metáfise proximal e distal da tíbia, distal do rádio e trocânter maior são locais doadores alternativos, particularmente úteis para enxertia óssea na extremidade ipsilateral. A complicação mais comum associada com a colheita de enxerto ósseo autógeno é a dor na área doadora, com complicações menos frequentes, incluindo lesão do nervo, hematoma, infecção, e fratura no local doador.

Para o tratamento de falhas ósseas que necessitam de grande quantidade de enxerto ósseo esponjoso, uma técnica usa uma fresa intramedular que possui a função de alargar, irrigar e aspirar o canal medular (reamer-irrigator-aspirator – RIA) para retirada do enxerto ósseo intramedular do fêmur.

O autoenxerto esponjoso tem sido recomendado para as falhas menores de 3,0cm, comum sitio receptor bem vascularizado e saudável.

Nos pacientes portadores de fratura exposta grave da tíbia, aqueles que receberam um enxerto ósseo precoce (até três meses após a lesão) tenderam para melhores resultados do que aqueles que receberam um enxerto ósseo após três meses.

Um outro método para tratamento de pseudartrose da tíbia associada com a perda óssea, infecção pregressa, obliteração do canal intramedular ou falha óssea localizada na metáfise distal é enxerto intertibiofibular, com o uso de enxerto ósseo central por um acesso cirúrgico lateral, com abordagem anterior à fíbula e colocação do enxerto sobre a membranainteróssea. Durante a consolidação, uma sinostose tibiofibular é formada com resistência mecânica suficiente para descarga de peso.

• Enxerto Ósseo Vascularizado

Para melhorar a incorporação do enxerto e da consolidação óssea, enxertos corticais e corticoesponjosos podem ser retirados com um pedículo vascular. Enxertos vascularizados livres oferecem a mais previsível incorporação e são indicados para defeitos ósseos de maiores que 8 cm. Enxertos vascularizados são tradicionalmente retirados a partir da crista ilíaca, coma sua artéria circunflexa profunda, da fíbula com ramos da artéria fibular, da extremidade distal do raio com a artéria supraretinacular, ou das costelas com a artéria intercostal posterior. Mais de 90% dos osteócitos residuais pode sobreviver, tornando este enxerto osteogênico.

A fixação do enxerto pode ser realizada por osteossíntese interna ou com o uso de fixadores externos, com baixo índice de complicações. Alguns autores indicam a utilização de enxerto ósseo vascularizado da fíbula para a tíbia ipsilateral, com bons resultados funcionais, porém com resultados estatisticamente variáveis, e com alto grau de dificuldade da técnica fíbula pro-tíbia.

Tibialização da fíbula foi primeiramente descrita por Albert, em 1877, para atingir a união  entre o fêmur e a tíbia distal em um paciente com agenesia proximal da tíbia. Desde então, quatro métodos com uma série de variações têm sido descritas. Todos têm as suas complicações e limitações.

Método 1 . A fíbula ipsilateral ou contralateral é removida e usada como uma escora de um osso avascular. Este enxerto é osteocondutor e pode ser osteoindutor, mas é extremamente improvável que tenha verdadeiro potencial osteogênico. Os resultados não são tão bons como em enxertos vascularizados.

Método 2 . A fíbula ipsilateral é osteotomizada e mobilizada medialmente com algumas inserções musculares intactas após dissecá-las das outras. A vascularização do enxerto é geralmente mantida.

Método 3 . O suprimento vascular a fíbula ipsilateral é isolada como um laço no segmento a ser transposto para o defeito. Variações já foram descritas para preencher defeitos de tíbia que podem ser proximais, centrais ou distais. Todos exigem extensa dissecção do enxerto e seu suprimento de sangue.

Método 4 . A fíbula contralateral ou, raramente, ipsilateral é retirada com os seus vasos nutrientes, transferida para o defeito e a sua vascularização é restabelecida por anastomoses microvasculares.

• Enxertos Ósseos Alógenos

O aloenxerto ósseo é o biomaterial de origem humana mais frequentemente utilizado, logo a seguir ao sangue. O aloenxerto estrutural (preparado e fornecido por um banco de ossos) tem sido mais frequentemente utilizado para restaurar o estoque ósseo nos pacientes com defeitos ósseos extensos submetidos à artroplastia de revisão de quadril e joelho e nos pacientes submetidos ao tratamento oncológico com ressecção tumoral. Estudos mostram que o uso de aloenxerto para o tratamento de falhas ósseas devido ao trauma possui complicações frequentes e falhas na incorporação do enxerto devido à infecção, remodelação lenta e incompleta e elevada taxa de fratura.

• Membrana Indutora

Masquelet e Begue descreveram reconstruções de defeitos ósseos variando de 5 a 24 cm. A consolidação foi independente do comprimento do defeito, e todas as infecções ósseas profundas tinham resolvido em 8,5 meses. Muitos autores tem confirmado a eficácia desta técnica para tratamento de falhas ósseas em várias situações como perda de massa óssea por trauma, por infecção, por pseudartrose ou devido à ressecção tumoral.

Pelissier e colaboradores descobriram que as múltiplas citocinas produzidas pela membrana indutora são potencialmente responsáveis ​​pela consolidação do enxerto ósseo incluindo o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), a proteína morfogenética do osso (BMP – 2) e o fator de transformação do crescimento beta 1 (TGF – B1). A própria membrana é altamente vascularizada, com uma superfície interior sinovial com a camada exterior de fibroblastos e colágeno. A técnica de membrana indutora é um processo em duas fases. A primeira fase requer desbridamento e excisão completa de tecido necrótico ou comprometido semelhante ao procedimento de Papineau para osteomielite. Esta etapa é concluída com a aplicação espaçador de cimento polimetilmetacrilato (com ou sem antibióticos) ocupando o espaço morto criado, que proporciona estabilidade provisória, bem como uma superfície para a formação de pseudomembrana. Consiste, portanto, em uma indução de tecido de granulação por corpo estranho.  Após um período de 4 a 6 semanas (com tempo ótimo de aproximadamente 4 semanas), a segunda fase, ou fase de reconstrução, começa com a remoção espaçador. A membrana pseudosinovial ou membrana indutora é preenchida com osso esponjoso autógeno. A membrana deve ser suturada e fechada, envolvendo o enxerto, evitando assim o colapso de partes moles para o defeito e a invasão de células inflamatórias. Esta membrana parece proteger o autoenxerto de reabsorção rápida e promover consolidação do enxerto. Outro método adjuvante, combina a técnica de membranas indutoras com enxerto RIA para preencher grande perdas ósseas.

• Fatores de Crescimento

Os fatores de crescimento (BMP, TGF – B1, fator de crescimento de fibroblastos, fator de crescimento derivados das plaquetas e fator de crescimento semelhante à insulina) são proteínas segregadas por células que atuam nas células para realizar uma ação específica. Como fatores de crescimento são expressos durante as diferentes fases da consolidação óssea, tem-se pensado que eles podem servir como potenciais agentes terapêuticos para melhorar a reparação do osso.  A escolha de um veículo adequado ou sistema de entrega de um fator de crescimento em particular é essencial, a fim de induzir um efeito biológico específico. Há um número de potenciais aplicações clínicas para os fatores de crescimento na melhoria da reparação óssea, incluindo aceleração da consolidação, o tratamento de pseudartroses estabelecidas em ossos longos ou da coluna vertebral, e como um elemento de estratégia em que se possa incluir a terapia genética para o tratamento de problemas de perda de osso de grande porte.

Desta forma, os fatores de crescimentosãoproteínas que servemcomo potentes agentes desinalização células. Eles funcionam como parte de uma vasta rede de comunicações celulares que influenciam as funções intracelulares críticas como a divisão celular, síntese da matriz, ea diferenciação de tecidos, incluindo principalmente os dois tipos deproteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), que atuam na estimulação da consolidação óssea. Os resultados de vários estudos sugerem que a BMP é tão eficaz enxerto ósseo autógeno como para o tratamento das pseudartroses tibiais.

O uso da proteína morfogenética óssea humana recombinante (rhBMP-2 e rhBMP-7) mostrou promover a consolidação óssea em  estudos prospectivos. Estudos recentes com nível I de evidência mostraram que oaloenxertocomrhBMP-2 era um alternativa ao enxerto ósseo autógeno para o tratamento de fraturas de tíbia com defeito ósseo.

• Substitutos Ósseos (Biomateriais)

Vários estudos tem mostrado o uso de biomateriais para o tratamento de falhas ósseas, como por exemplo, o uso de fosfato tricálcio, matriz óssea desmineralizada, hidroxiapatita, cimento ósseo cálcio fosfato, e alguns tipos de polímeros sintéticos, alguns ainda em fase se estudos experimentais.

O substituto ósseo ideal para todas as situações ainda não existe. No entanto, existem enxertos híbridos que são uma boa alternativa para associação aos enxertos autógenos especialmente em pacientes politraumatizados, e quando ocorrer perda maciça de massa óssea onde é necessário reconstruir defeitos segmentaresmais de um osso.

• Osteogênese com transporte ósseo

Numa tentativa deevitarosproblemasassociadoscomos materiaisde enxertoedeficiência detransferênciasde tecido, o transporte ósseointernoé uma técnica parareconstruçãoósseade perda ósseaaguda ereconstrutiva.

Fixadores externos tem sido utilizados para tratamento de deformidades, pseudartroses e falhas ósseas com muito bom resultado.

Este técnica consiste em corticotomia do osso e calotasia para migração de um segmento ósseo para preenchimento de falha óssea.

Manejo das Falhas Ósseas
	Grau de Perda Óssea	Integridade dos Tecidos Moles	Vascularização / Doença dos pequenos vasos	Condutas no Manejo	Potencial de Complicações
Transporte Ósseo	> 3-4 cm	Íntegro nos locais de corticotomia, transporte e nos locais de docking.	Vascularização intacta (Boa)	Possibilidade de pérolas de antibióticos no trajeto do transporte ósseo.	Taxa de tração controlada para evitar regenerado deficiente; Enxerto nos locais de docking.
Transporte Ósseo com ferida aberta	> 3-4 cm	Deficiente no local de pseudartrose ou no local da fratura.	Boa	Cobertura com retalho cutâneo sobre o transporte / nos locais de docking.	Trajeto do transporte ósseo passa através pedículo do retalho podendo cortá-lo.
Transporte Ósseo e de tecidos moles	Defeito ósseo de tamanho mínimo	Deficiente	Membro com alteração vascular; doença dos pequenos vasos.	Ressecar osso doente até margem óssea saudável para cobertura com tecido de granulação.	Regenerado pobre. Invaginação de tecidos moles no trajeto do transporte ósseo.
Encurtamento agudo	< 4 cm	Deficiente	Membro com alteração vascular; doença dos pequenos vasos.	Pode preencher maiores defeitos com encurtamento gradual de 0,5 cm por dia.	Prejuízo da vascularização; possibilidade de necrose tecidos moles.
Combinação de transportes	Perda óssea maciça > 10-12 cm	Íntegro	Boa	Corticotomia bifocal ou trifocal / tratamento com transporte da fíbula.	Potencial número complicações (exponencialmente) associado a complexidade do transporte.

Benefícios e Problemas dos Métodos de Tratamento para os Defeitos Ósseos Segmentares Pós-traumáticos
Tratamento	Principais Benefícios	Principais Problemas
Amputação	Menor tempo de tratamento	Perda total da função do membro
Encurtamento do membro	Tempo de tratamento menor	Alguma perda da função do membro
Enxerto ósseo autólogo esponjoso não vascularizado	Geralmente aplicável; resultados favoráveis	Consolidação lenta, não confiável; morbidade do local doador; aplicável a defeitos ósseos grandes
Osteogênese por tração com transporte ósseo	Definitivamente a melhor qualidade de osso	Complicações frequentes; tempo longo para consolidar
Enxerto vascularizado livre	Preenchimento agudo de defeito com osso vivo; capacidade microvascular; aplicável a defeitos grandes	Morbidade do local doador; fratura; falta de hipertrofia
Fíbula local	Espaçamento agudo do defeito; morbidade doadora limitada; nenhum equipamento especial é necessário	Nem sempre possível; não é muito forte; função muscular deficiente

Técnica cirúrgica

Encurtamento isolado

Estabilizado por osteossíntese interna ou fixador externo, tem o seu lugar no tratamento do defeito ósseo limitado a 3 cm, com duas indicações preferenciais: o úmero e a tíbia. No membro inferior, a compensação da discrepância é necessária e o alongamento tardio pode ser discutido em segundo lugar dependendo das repercussões funcionais. No úmero, o encurtamento de até 3 cm não altera substancialmente a biomecânica do cotovelo.

Os defeitos femorais pequenos consolidam mais rapidamente do que os defeitos tibiais. Os defeitos de 1 a 3 cm, que provavelmente necessitariam e reconstrução extensa na tíbia, consolidam frequentemente de forma espontânea com colocação de uma haste intramedular no fêmur. O úmero é similar ao fêmur por ter um extenso envelope de partes moles, o que pode reduzir a  frequência dos defeitos ósseos, mas também aumenta a complexidade na colocação da fixação externa. Os defeitos ósseos do úmero, contudo, comportam-se muito como aqueles na tíbia, já que com frequência não estão associados com consolidação espontânea.

Método de Ilizarov

A técnica de Ilizarov com fixação externa é amplamente utilizada no tratamento de fraturas, pseudartroses, defeitos ósseos, discrepância do comprimento dos membros, deformidade e osteomielite. Embora o uso do método Ilizarov em alguns casos, revolucionou o tratamento destes problemas, várias dificuldades podem ser encontradas durante o curso do tratamento. No entanto, com um cirurgião treinado nesta técnica e com um paciente motivado, os resultados podem ser muito satisfatórios.

O principal objetivo da técnica de Ilizarov foi eliminar a infecção aumentando a vascularização do centro da osteomielite através da estimulação biológica de uma corticotomia (osteomielite queima no fogo da regeneração), mas nem sempre a infecção foi curada . Por isso, é recomendado o desbridamento minucioso antes distração osteogênica. Distração osteogênica envolve indução mecânica de nova formação óssea entre as superfícies ósseas que são gradualmente separadas. Após a osteotomia, o transporte ósseo implica no movimento de segmentos ósseos vivos para preencher um defeito ósseo intercalado. A extremidade posterior do osso se regenera por ossificação intramembranosa e a extremidade dianteira consolida com a superfície do osso alvo .

A qualidade e quantidade da osteogênese durante distração depende da rigidez da fixação do fragmento de osso, grau de dano no momento da corticotomia, a taxa e o ritmo de distração. A resposta biológica dos tecidos à distração é intrínseca e, portanto, o anabolismo geral do corpo deve sempre ser mantido de forma positivo.

Como a técnica de Ilizarov é utilizada para tratar algumas das condições mais difíceis na ortopedia, incluindo aqueles que falharam num tratamento ortopédico anterior, o planejamento pré-operatório pode ser complexo . O método requer a análise de um ou mais locais de deformidades e a perda óssea, dos tecidos moles ou ambos.

Eixos mecânicos e anatômicos são identificados, e um plano é formulado e inclui uma estratégia para gerenciar os requisitos biológicos e mecânicos em cada local.. Vários fios transósseos ou pinos devem ser inseridos através das chamadas zonas de segurança dentro do membro. Educação do paciente e da família facilita o cumprimento com o tratamento demorado e muitas vezes doloroso. Os riscos e a necessidade de extenso tratamento pós-operatório (que envolve visitas clínicas frequente, ajustes mecânicos, cuidado com os pertuitos dos pinos, alongamento incremental e exercício) deve ser entendida. A operação é geralmente seguida por uma breve estadia no hospital, um período de latência (período após a corticotomia e antes da distração que é iniciada quando, como resultado de uma corticotomia normal ou fratura, as superfícies de corte de osso são envolvidas com calo), um período de distração e um período de consolidação. A duração total do tratamento dividida pelo número de centímetros de formação do novo ossoe referida como o índice de cura é geralmente um mês por centímetro de novo tecido ósseo formado em crianças e dois a três meses por centímetro de osso novo em adultos.

Distração osteogênica (calotasia) refere-se à produção de um novo osso entre as superfícies ósseas vasculares criada por uma osteotomia e separadas por distração gradual .

Distração fisária  (epifisiólise) refere-se à distração mecânica da placa de crescimento sem uma osteotomia a fim de evitar a interrupção do crescimento. A maior série relatada demonstra formação óssea excelente por ossificação intramembranosa. A maioria dos ortopedistas pediátricos evitam distração fisária porque pode causar repentina dor intensa no local, bem como a parada do crescimento  No que diz respeito à formação óssea espontânea, o metáfise demonstrou várias vantagens em comparação aos outros sítios como um maior fluxo de sangue, melhor circulação colateral, uma maior área de superfície trabecular, um córtex fino que facilita a separação e maior estabilidade inerente. A formação óssea por distração osteogênica pode ser inibida na diáfise porque o sangue neste local é fornecido por uma única artéria nutrícia. Quando distração deve ser executada na diáfise, a preservação do periósteo é de particular importância, pois contém o seu próprio fornecimento de sangue.

Corticotomia é definida pelo Ilizarov como uma osteotomia de baixa energia do córtex, com a preservação do suprimento de sangue local para o periósteo e o canal medular. Ele acreditava que isto aumentava formação óssea. Outros cirurgiões acharam a corticotomia, não só difícil de executar e não confiáveis ​​no que diz respeito à manutenção da circulação medular, mas também desnecessária para osteogênese satisfatória. A evolução técnica e das osteotomias foram bem descritas. No entanto, a interrupção do canal medular com uma serra de Gigli ou uma serra oscilante, pré-perfuração simples com subsequente osteoclasia manual (método Debastiani) pode resultar em ponte na lacuna da distração óssea se o tubo periosteal for mantido.

A duração do período de latência na maioria dos relatórios clínicos variou de três a dez dias , com os períodos mais curtos usados para a corticotomia de Ilizarov clássica na metáfise e os longos períodos necessários para as técnicas de osteotomia mais tradicionais realizadas com uma serra de Gigli, especialmente no osso da diáfise .

Encurtamento agudo e alongamento secundário

As vantagens da realização de uma operação de uma só fase, incluem a prevenção de operações secundárias, tais como enxerto de osso e um tempo menor de tratamento. Encurtamento agudo em geral é possível para defeitos ósseos menores que 6 cm. Um defeito ósseo de mais de 7 cm impede o encurtamento agudo por causa da possibilidade do colabamento dos vasos o que resultaria em insuficiência vascular.

O tecido mole redundante que resulta do docking agudo ou encurtamento agudo é usado para cobrir a área óssea exposta. Esta técnica melhora a circulação, quando há insuficiência arterial devido à distração arterial no momento da lesão inicial. Se uma pseudartrose infectada está associada a deformidade em equino ou contratura em flexão do joelho, estes podem ser gerenciados usando a redundância músculo gastrocnêmio, que é uma consequência do encurtamento agudo, e fixando o pé corrigido para a posição neutra antes do alongamento secundário.

Transporte ósseo

Até o momento, diversas técnicas de transporte ósseo foram desenvolvidos. Estas técnicas podem ser divididas em três grupos: monofocal, bifocais, trifocais e tetrafocais, com base no número de locais de distração e compressão. .

O método de transporte ósseo multifocal é utilizado para encurtar o tempo de tratamento nas grandes falhas ósseas, o que reduz o risco do desenvolvimento de complicações que são associados com o tempo de transporte prolongado, como infecção do pertuito, afrouxamento do pino, e rigidez articular.

Manejo do Transporte ósseo

No tratamento da perda de óssea segmentar do antebraço a fixação intramedular e com placa destas fraturas produzem excelentes resultados, com taxas de consolidação que se aproximam de 98%, no entanto, as fraturas que evoluem para pseudartrose levam à perda de movimento e consequente função reduzida.

Uma opção de tratamento seria utilizar o ” sistema híbrido ” de Ilizarov, tal como descrito por Catagni-Cattaneo. Nele, anéis padrões de Ilizarov com fios transósseos de aço inoxidável de 1,8 mm são usados ​​em conjunto com 4 ou 5 pinos de schanz ou cônicos de 3 a 5 mm. Tração externa no olecrano ou metacarpo são aplicados se for necessário para manter o alinhamento. O olécrano, a borda subcutânea da ulna e processo estilóide da ulna servem como marcos. Os fios (1.8 mm) são cuidadosamente inseridos pelos corredores de segurança do antebraço e pelos ossos e conectados no aparelho. Geralmente, dois anéis são usadas para cada segmento de osso intacto. Pinos de schanz adicionais são usados nas metáfises ou onde a colocação de fios poderia comprometer os tecidos moles. Os fios são tensionados com um dispositivo de tensionamento.

O local da pseudartrose ou falha óssea é exposto antes ou após a montagem do fixador, de acordo com o local e a estabilidade do osso. Ossos infectados ou atróficos são expostos e ressecados até que o sangramento mostre viabilidade óssea em ambas as extremidades. Se possível , a ferida é  fechada por sutura direta. Uma vez que a montagem do fixador de Ilizarov é finalizada, uma corticomia metafisária distal ou proximal na ulna e/ou rádio é realizada dependendo do local da falha óssea. Deve-se ter cuidado para a preservação do periósteo tanto quanto possível. A diástase do local da corticotomia é evitada e a redução pós-operatória confirma-se com uma radiografia. A distração é iniciada após um período de latência de 7 a 10 dias, dependendo da idade do paciente e da qualidade do osso, à taxa máxima de 1 mm por dia (de um quarto de volta a cada 6-8 horas ).

Docking Site

O local do docking é uma frequente fonte de problemas, especialmente na sua capacidade de consolidar, resultando no prolongamento substancial de todo o tratamento e subsequente atraso da remoção do fixador. Em um estudo recente, foi investigado os resultados de vários métodos que são usados ​​para a aumentar a consolidação no sítio do docking, e foi sugerido que, quando a coaptação das superfícies ósseas apostas está atrasada, a união espontânea no local de encaixe permanece imprevisível e é provável que mais uma cirurgia será necessária posteriormente.

Embora o método clássico de Ilizarov para a consolidação das extremidades ósseas no sítio do docking seja a compressão gradual e prolongada, preferimos realizar o desbridamento cirúrgico das extremidades e enxertia com osso esponjoso autógeno para acelerar a consolidação óssea, uma vez que a o canal medular tipicamente esta selado em ambas extremidades e isto necessita de uma recanalização que restabelece o suprimento sanguíneo medular. O crescimento vascular do tecido circundante pode ser estimulado fazendo-se múltiplas pequenas perfurações no osso cortical avascular local ou pela abrasão local com uma broca fina. O enxerto ósseo é então colocado firmemente ao redor do defeito, ultrapassando as extremidades corticais  por pelo menos 1 cm.

A aplicação da matriz óssea desmineralizada (MOD) e medula óssea autóloga é pelo menos equivalente ao enxerto ósseo autólogo esponjoso em termos de reduzir substancialmente o tempo de consolidação no sitio do docking. A aplicação da matriz óssea desmineralizada e autólogo de medula óssea é uma opção de tratamento eficaz, com o mínimo de morbidade do sítio doador.

Complicações

Complicações no transporte ósseo resultam com maior frequência das contraturas musculares durante o transporte do que com o processo de consolidação óssea.

A infecção nos pertuitos dos pinos e fios transósseos pode ser minimizada por cuidados adequados no local com peróxido de hidrogénio e povidona-iodo (PVPI) e por a prevenção do movimento do tecido no local do pino através da aplicação de pressão sobre a pele que rodeia o pino com uma gaze pressionada por borracha ou rolhas de espuma.

O enxerto ósseo autólogo é limitado principalmente pela quantidade que pode ser colhida a partir do sitio doador. Enquanto transferência óssea vascularizada tem sido bem sucedida em construir uma ponte nos grandes defeitos ósseos no antebraço, há desvantagens em usar este método no membro inferior. Esses problemas incluem limitação de comprimento da transferência, uma alta incidência de refratura, pseudartrose e a diferença de tamanho entre a área receptora e a massa / diâmetro do enxerto, o que pode produzir um estresse potencial durante a sustentação de peso.

A Asami (Associação para o estudo e a aplicação do método de Ilizarov) define que um resultado excelente é a união (sem enxerto ósseo adicional), sem nenhuma infecção, deformidade angular inferior a 7 ° e discrepância do comprimentos dos membros inferior a 2,5 cm. Um bom resultado é a união com qualquer dois dos três critérios. Um resultado justo é a união com apenas um dos três critérios, e um resultado pobre é a persistência de pseudartrose ou refratura, ou a consolidação com nenhum dos três critérios.

Amputação