1:1000 nascidos vivos
Bilateral 50%, masculino 2:1

Etiologia

São várias teorias, threshold –> ligado a vários genes. Com penetrância variável de aparecimento. Maior incidência entre familiares -> pais normais e filho com 2%, se filha5%
Se pais, com 1 tendo Pé Torto Congênito (PTC), risco do filho ter PTC 10-25%.
Outras etiologias: bloqueio do desenvolvimento fetal, oligoidramnio, amniocentese precoce.
Pode ser secundário a doenças neuromusculares e síndromes.
Brasil: 1986 -> 2,17:1000 nascidos vivos (30281 pctes)

Tipos de deformidades

Equinovaro, metatarsovaro, calcaneovalgo, talovertical.

Anatomia patológica

Equinovaro: equino retropé, varo do calcâneo, adução e supinação do médiopé e cavo do antepé.

Ocorre no PTC alterações ósseas e de partes moles. “Bolsa” na zona de apoio dorsolateral do pé. Retração dos músculos intrínsecos e extrínsecos posteriores e mediais do pé, inserção anômala do tendão de Aquiles póstero-medialmente, alongamento dos fibulares curto e longo. Pode apresentar músculo acessório -> músculo sóleo acessório e flexor longo dos dedos acessório.

O ângulo de declinação do tálus muito diminuido, cerca de 90º (< 120º) -> normal 150º. Desvio medial e plantar do navicular em relação ao corpo do tálus é característico, tuberosidade medial do navicular em contato com maléolo medial. Calcâneo rodado medialmente e em varo em relação ao tálus. Cabeça do tálus fica plantar e medial.

Hipoplasia ou terminação prematura da artéria tibial anterior e ausência da artéria plantar medial. Retração fibrótica da aponeurose plantar.

Classificação

1- Isolado: deformidades típicas no pé tornozelo e perna uni ou bilateralmente
2- Complexo: doença maior -> artrogripose, mielodisplasia ou deformidades associadas- DDQ, escoliose congênita ou mielomeningocele.
Pode ocorrer pé metatarso varo de um lado e calcaneovalgo ou talovertical do outro lado.

Classificação de Pirani: leva em conta vários fatores e os pontua de 0; 0,5 e 1. Máximo de 10 pontos de acordo com a gravidade do PTC por Diméglio:
– desvio do equino no plano sagital 90-45º: 4 pontos
– desvio em varo no plano frontal 45-20º: 3 pontos
– derotação do bloqueio do câlcaneo 29- 0º: 2 pontos
– adução do antepé relativo ao retopé no AP 0 a -20º: 1 ponto e < -20º 0 ponto
I- benigno 20% 1-4 pontos > 90% reduzem, macio-macio
II- moderado 33% 5-9 pontos > 50% reduzem parcialmente resistente, macio-rígido
III- grave 35% 10-14 pontos > 50% resistente, parcialmente reduzível, rígido-macio
IV- muito grave 12% 15-20 pontos <10% resistente, rígido-rígido

Diagnóstico clínico

Exame: hipotrofia da panturrilha, encurtamento do tríceps sural, equino do retropé, varo do calcâneo, adução e supinação do médiopé e cavo do antepé. Flexão dorsal do MTF do hálux
– Restrição da ADM em todo pé.

Diagnóstico diferencial: pé metatarsovaro -> só tem a adução do antepé em comum;

Exames de imagem

Rx:
– AP: ângulo talocalcaneano 30-55º; tálus-1ºMTT = 5-15º
– Perfil (dorsiflexão): talocalcaneano -> 25-50º; ângulo de Kite (abertura anterior) -> 20-40º
Estresse lateral-tibiocalcaneano: 10-40º
TODOS ESSSES ÂNGULOS COM A PROGRESSÃO DO PTC DIMINUEM.

Tratamento

0-15 dias: manipulação
15 dias-6 meses: manipulação e gessos e cunhas
6 meses-3 anos: liberação peritalar por via de Cincinnati
3 anos-7 anos: liberação peritalar com dupla via
> 7 anos: artrodese tríplice (> 12 anos), talectomia, tração-osteogênese de Ilizarov

Conservador:

1) Kite (1930): correção sequencial da adução, supinação, equino usando cunhas até 9º mês de vida. Apoio na parte anterior do calcâneo e forçava o antepé em abdução

2) Ponseti (1963-JBJS) “o erro de Kite é o apoio anterior do calcâneo”. Correção quase que simultânea do cavo, varo e adução. Corrigir o cavo por supinação, NUNCA PRONAR. Equino é o último a corrigir. Bons resultados mesmo após 6 meses. Tenotomia percutânea geralmente é necessária.
Correção de até 90%.
– Correção do cavo: 1º gesso –> alongamento de estruturas plantares e mantendo a supinação do antepé em relação ao retropé.
– Correação do varo e adução: polegar pressiona o aspecto lateral da cabeça do tálus com abdução do pé. Após gesso com 90º, flexão do joelho, RE (até 50º no 5º gesso e 70º no 6º e último gesso). Último gesso 70º de abdução e 20º de dorsiflexão.
– Correção equino: 2-3 gessos. Pressão no médiopé (se no antepé -> deformidade em mata-borrão). Tenotomia SN.
Após, usar Denis Brown(haste lateral em valgo e 10º de abdução e flexão dorsal do tornozelo) por 3 meses e uso de 2 -4 anos noturno.

Cirúrgico:
Indicações: sem resposta ao tto conservador, PTC rígido, antepé corrigido com retropé com varo e equino fixo ou deformidade recorrente.

– Acesso de Cincinnati (1982-por Crawford): 0,5-1 cm acima da extremidade superior da tuberosidade do calcâneo, passando por toda borda lateral paralela ao longo eixo do pé, até cubóide onde termina.
Nervo sural e feixe vasculonervoso tibial posterior isolado.

– Liberação Peritalar (McKay-1982 /1983): tenotomia do Aquiles, FLH, capsulotomia posterior da art talocrural e subtalar. LFTP, fibulares, LCF, cápsula subtlar lateral e calcaneocuboidea (lateral, dorsal, plantar e medial). Porção superficial do deltóide, ligamento em mola (ligamento calcaneonavicular plantar), inserção do abdutor do hálux, retira aponeurose plantar ampla. Se manter adução antepé, tenotomia abdutor hálux. Fio K na articulação talonavicular, de posterior para anterior, e subtalar -> fixar com 5-10º de valgo.
– – Pós-Operatório (P.O.): 15 dias para tirar pontos e gesso semanal até 10º de dorsiflexão da talocrural.

– Turco: cirurgia “a la carte” – liberações que forem necessárias
– Liberação peritalar 2 vias em > 3 anos. Faz também encurtamento da coluna lateral com cunha de ressecção do cubóide.
– – P.O.: gesso 3-4 meses.

– Artrodese tríplice: Cerca de 12 anos. Posicionar o pé com 5º de valgo. 1º subtalar –> parafuso canulado 6,5; 2º prona a mediotársica para diminuir a supinação e corrige o cavo e adução, fixa-se calcaneocuboidea e talonavicular com Steinmann 3.0 ou parafusos;
– – P.O.: Bota gessada por 3 meses.

– Talectomia: qualquer idade a partir de 1 ano de idade. Pés complexos com mielodisplasia ou artrogripose. Pontos negativos: encurtamento, diminuição da altura do pé e lesão vascular.

– Tração: Osteogênese de Ilizarov -> Grandes deformidades a partir de 7 anos de idade. Anel distal a 10 cm da superficie articular. Semi-aneis, sendo o 1º de medial para lateral e 2º de lateral para medial.
– – P.O.: correção do varismo cavo e adução- haste medial tenha alongamento mais rápido que lateral.

Cirurgias auxiliares

– Osteotomia de Valgização do calcâneo: Dwyer -> A partir de 7 anos. Retirada de cunha de base lateral, inferior e paralela aos tendões fibulares. Consolida em 4-6 semanas.
– Osteotomia do colo do Tálus: 1 a 3 anos -> Retirada de cunha em 2 planos, com base dorsal e lateral de 2-3mm.
– Osteotomia derotativa da Tíbia: > 7 anos -> Osteotomia transversa e total e roda externamente parte distal.
– Osteotomia de cunha anterior dos ossos da perna: > 7anos -> Se equinismo irredutível.
– Encurtamento da coluna lateral: > 3 anos -> Correção residual do antepé.
– Navilectomia: osso “expulso” dorsalmente
– Transferências tendinosas: tibial anterior pra borda lateral do pé (mais usada): > 7 anos
– Correção de garras dos dedos
– Liberações de partes moles posteriores: Aquiles em “Z”, mantendo a inserção lateral no calcaneo(evitar valgo). Se deformidade em equino, liberação peritalar é mais seguro.

Complicações

– Recidiva da deformidade -> 25%
– Pé em “mata borrão” -> retropé permanece em equino e antepé dorsifletido
– Hipercorreção
– Rigidez -> principal causa: retração cicatricial interna
– Paresia: por hiperalongamento do tendão
– Joanete dorsal: extensão do 1º MTT e flexão da MTTF

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Tratamento do pé torto negligenciado pelo método de Ponseti