Definição

Não existe definição precisa. Queda do arco longitudinal com valgo do retropé, sem outras deformidades no mediopé e antepé. E importante salientar que o pé plano valgo flexível é fisiológico.
– retropé valgo, arco longitudinal invertido (queda), antepé supinado (em relação ao retropé)
– Subtalar móvel e flexibilidade do arco longitudinal

História natural

A criança pequena ao iniciar sua marcha, invariavelmente apresenta pés planos. Ao evoluir para maturidade, os pés vão se desenvolvendo e tomando forma, com conseqüente modelação do arco plantar longitudinal.
– Tenra infância –> usual
– Crianças –> comum
– Adulto -> aceitável
Cerca de 15% dos indivíduos permanecem com arcos diminuídos, sendo que a maioria não sentirá dor na adolescência e na vida adulta.
– 20% adultos têm pé plano: 2/3 é flexível (25% associado com contratura do tendão calcâneo), 1/3 é rígido (+ por coalisão tarsal)
– Maioria das crianças têm pé plano que corrige até os 10 anos
– Pode ter caráter hereditário (ainda não comprovado)

Etiologia

A verdadeira causa do pé plano nas crianças é desconhecida.

A medida que a criança cresce, diminui a quantidade de gordura subcutânea, ocorrendo modificação na estrutura do tecido conjuntivo, com conseqüente redução da frouxidão dos ligamentos e da hipermobilidade das articulações. Nos indivíduos com pé plano, mantém a frouxidão

Classificação

Não há classificação citada, podendo ser usada a de Classificação de Valente (podográfica):
• Grau 0 (normal): largura do istmo é menor que a ½ da largura do antepé
• Grau 1: largura do istmo é maior que a ½ do antepé não ultrapassando 2/3
• Grau 2: largura ultrapassa 2/3, mas não ultrapassa a borda medial do antepé
• Grau 3: largura do istmo é maior que do antepé
• Grau 4: surge arco lateral

Pelo aparecimento:
1. congênito: face plantar em dorso de mata borrão, rigidez, pode estar associado a geno recurvato, luxação do quadril e agenesia vertebral. Associação frequente com artrogripose. Inclui: síndromes de hipermobilidade articular (marfan, down, erles danlos), osteogênese imperfeita e tendão calcâneo curto.
2. desenvolvimentais: pés peroneiros espásticos, tendência do valgo mais na pré-adolescencia, limitação da eversão por espasmos dos eversores, normalmente ocasionado pelas barras de fusão (calcâneo-navicular e subtalar). Causas menos comuns: seqüela de AR, pioartrite, tumores, seqüelas traumáticas.
3. associado a desequilíbrio muscular: alterações paralíticas (pc, pólio, trm, guilan-barre, lesões de nervos periféricos)

Aspectos clínicos e radiográficos

Posição em valgo do calcanhar com protusão do tornozelo medialmente, demonstrando alteração do eixo da perna em relação ao calcanhar.
– O antepé esta pronado e um pouco abduzido, porém com supinação do retropé, ocasionando primeiro raio plantígrado e consequente desaparecimento do arco longitudinal.
– O tálus está rodado medialmente e inclinado de forma plantar, com sua cabeça em proeminência medial. Ocorre subluxação entre tálus e navicular (verticalização do tálus na incidência em perfil e medialização na incidência AP)

Radiografia: Não precisa necessariamente ser feita. Diagnóstico é clínico.
– Radiografia é importante para diagnóstico diferencial.
– AP (posição ortostática):
– – Ângulo talocalcÂneo (Kite): ângulo formado entre maior eixo do calcâneo e maior eixo do tálus. Valor normal entre 20º- 40°. Tende a diminuir com o crescimento, ficando no adulto em torno de 20°. No pé valgo, este ângulo esta aumentado sendo >35°.
– – Ângulo talonavicular (Giannestras): traçado entre a linha que segue o maior eixo do tálus e o seu encontro com a linha paralela a superficie articular distal do navicular. Valor normal entre 60 e 80°. Menor que 60° indica desvio medial do talus.
– Perfil (posição ortostática):
– – Ângulo de inclinação calcânea (Pitch): ângulo formado entre a horizontal e a borda plantar do calcâneo = nomal entre 15 e 20°. Valor < 15º está associado com pé plano valgo com contratura do tendão calcâneo.
– – Ângulo de flexão plantar talo: ângulo formado pela linha horizontal e a linha traçada ao longo do eixo do talus. Valor normal 26°
– – Ângulo interno segundo Moreau-Costa-Bertani:
– – Ângulo interno segundo Moreau-Costa-Bertani: ângulo formado entre a linha que passa pelas bordas inferiores da tuberosidade posterior do calcâneo e da articulação talo-navicular e a linha que passa pelas bordas inferiores do sesamóide medial e da articulação talonavicular. O ângulo é considerado normal entre 115º a 125º (< 115º = pé cavo; > 125º = pé plano).

Linha Meary: ossos talo, navicular, cuneiforme e primeiro MTT estão alinhados nos pés normais. Se houver uma alteração na articulação talonavicular, vai ocorrer uma quebra dessa linha de maneira a gerar um vértice de orientação plantar. Outra alteração que pode ocorrer é quando há uma alteração entre o navicular e o cuneiforme. Nessa situação, a linha eixo tálus e navicular passa inferior ao cuneiforme.

Em suma:
RX: tálus tende a verticalizar no perfil, e no AP medializa
AP ORTOSTÁTICO:
• KITE 20-40º, tende a diminuir com crescimento, no adulto 20º. Para dizer que é PPV, tem que ser maior que 35º.
• GIANESTRAS: 60-80º, se menor que 60º, desvio medial do tálus
PERFIL:
• Talocalcaneano: de 35º a 50º
• Costa bertani: 115º
• Pitch: normal 20º calcâneo e 26º talus
• Meary: 0º a -10º

Exame clínico

Nas crianças maiores pode haver queixa de dor. Outras: dor, fadiga, desconforto, quedas freqüentes, genu valgo, calçados

– Procurar saber se o parto transcorreu sem problemas e se a criança atingiu o desenvolvimento esperado nas sucessivas faixas etárias.
– Historia familiar de pe plano e frouxidão ligamentar

Forma leve: diminuição do arco longitudinal
Forma moderda: bipedestação – ao retirar carga, arco longitudinal se refaz
Forma grave: sem arco, borda convexa, proeminência do tálus logo abaixo do maléolo medial

Provas de flexibilidade:
A mobilidade da articulação subtalar é avaliada com a criança em posição ortostática e em seguida pedindo que ela fique na ponta dos pé.
– No pé plano flexível a posição em valgo do calcanhar muda para varo quando ele fica na ponta dos pés.
Teste de Jack (Jack´s teste): útil para se verificar pé plano patológico. Quando o primeiro dedo é estendido o arco plantar longitudinal aparece e o calcanhar assume posição em varo.

Diagnóstico diferencial

– Distrofia muscular
– Paralisia cerebral – presença espasticidade
– Navicular acessório

Tratamento

Orientar familiares – benignidade, evolução natural, hereditariedade, andar descalço (arco longitudinal se desenvolve de maneira mais rápida em populações que andam mais descalço).
– Alongamento: caso a criança tenha encurtamento do tríceps sural
– Palmilhas: não tratam.

Cirúrgico: sintomas intratáveis, dor, calosidade, fadiga

No pé plano flexível: antes dos 10 anos, se os sintomas persistirem com tratamento conservador.
– Pacientes com seqüelas neurológicas e sindrômicas são os que mais se beneficiam
– Outro fator que fale a favor de cirurgia: desgaste anormal dos calçados

Procedimento de partes moles: alongamento tríceps sural (vulpios), caso esteja encurtado
– parece não resistir ao tempo, com alta recidiva

Partes ósseas:

Osteotomia (alongamento, distração em cunha) e colocação enxerto (tricortical ilíaco) no calcâneo.
a. DWYER: osteotomia do calcâneo com enxerto de adição lateral ou subtração medial (não recomendada para pé plano flexível)
b. KOUTSOGIANNIS: osteotomia de deslizamento medial do calcâneo, até que a borda medial fique em linha com o sustentáculo do tálus. Melhor indicação: pé plano rígido, como sequela do pé torto congênito (PTC) rigído ou se a rigidez do pé impede cirurgias mais fisiológicas.
c. EVANS: alongamento do calcâneo, no seio do tarso. Objetivo: equalização das duas colunas do calcâneo (pois a lateral esta diminuída). Mecanismo não totalmente compreendido. Quando a parte lateral anterior do calcâneo vai para frente com o alongamento, levanta a cabeça do talo como colher-ovo. Complexo talo-calcâneo-navicular torna-se uma enartrose, que é corrigido com a Evans. No rx, o ângulo talo-calcâneo não melhora muito, diferente da clínica. VANTAGENS: corrige deformidade no próprio local, alivia os sintomas mesmo nos casos de barra, restaura função da subtalar, evita artrodese, preserva crescimento do calcâneo. Usar gesso por 4 meses, carga a partir de 4 semanas. Se houver mobilidade da articulação talonavicular, fazer plicatura da cápsula da talonavicular, com avanço do tibial posterior.

Artrorise: estabilização subtalar com implante, por tempo limitado.

Artrodese: Não é razoável trocar deformidade por rigidez articular. Perda da mobilidade articulação produz desgaste prematuro das articulações adjacentes. As artrodeses são procedimentos úteis no pé doloroso do adulto.

Navicular acessório

Grande variedade de apresentação clínica. Nem sempre quem tem navicular acessório tem pé plano.
– A maioria dos pacientes é sem sintomas
Tratamento para os casos sintomáticos. Técnica é específica para cada caso.

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