Definição
Doença de caráter inflamatório e degenerativo que provoca a destruição da cartilagem articular e leva a deformidade da articulação.
Epidemiologia
Mais comum em Mulheres, maior que 50 anos (casos primários), bilateralidade é comum, mas normalmente em estágios de evolução diferentes.
Fatores de risco
1. doenças inflamatórias
2. doenças infecciosas
3. traumas que envolvem a cartilagem
4. obesidade (agrava)
* Não existe relação direta entre intensidade da atividade física e o desenvolvimento de artrose do joelho ou gonartrose.
Maioria: desvio em varo
Ocorre desequilíbrio muscular levando a articulação a uma atitude em flexo e rotação interna devido à falência da musculatura extensora e prevalência da musculatura medial que é flexora e rotadora interna.
Etiologia
Desconhecida.
Pode ser primária: complexa, que inicia com o envelhecimento (bilateral na maioria dos casos)
Secundária: a um trauma, fratura articular, lesão condral etc
Quadro clínico
Principal é dor, pode ter claudicação, inicialmente relacionada à atividade e com a evolução ocorre no repouso
Derrame articular é raro
Varo, flexo e rotação interna: processo degenerativo é o mais freqüente (por isso, bilateralidade na maioria dos casos)
Exame físico
Varo + Flexo + Rotação interna é o mais comum.
Dor na interlinha –> meniscopatia degenerativa
Dor difusa –> osteofitose intensa
Dor na pata de ganso –> maior compressão angular
Imaginologia
Radiografia (Rx) AP + P com carga e axiais 30º , 60º e 90º
– Pode ter nenhuma alteração Rx ( início )
– Diminuição do espaço articular
– Pode ter sobreposição tíbia-fêmur
– Osteófito posterior
– Pinçamento articular fêmur-tíbia região posterior no Perfil
– Osteoartrose fêmur patelar (diminuição do espaço, osteófito etc…)
Classificação
QUANTO AO COMPARTIMENTO:
1. compartimento medial
2. compartimento lateral
3. femoropatelar
4. bicompartimental
5. tricompartimental
Classificação de Ahlback modificada por Keyes & Goodfellow:
(baseada em RX frente e perfil em 20° de flexão em apoio monopodálico)
GRAU | RAIO X (AP) | RAIO X (PERFIL)
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1 | Redução espaço articular |
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2 | Obliteração espaço articular |
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3 | Depressão < 5 mm | Planalto intacto
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4 | Depressão > 5 mm | Osteófito posterior na tíbia
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5 | Subluxação grave da tíbia | Subluxação anterior tíbia > 10 mm |
Tratamento
Básico: Sempre iniciar com conservador.
Obesidade: piora a artrose – adequação peso corporal
Desequilíbrio muscular: atitude em flexo e rotação interna = alterações de apoio que aceleram o processo degenerativo – alongar musculatura flexora e fortalecer musculatura extensora
Tratamento não operatório
Fisioterapia
– manter e aumentar a função e prevenir disfunção
– órteses, exercício, educação e meios físicos
– exercícios
– amplitude de movimento (ADM): nas articulações com inflamação, pode causar piora
Fortalecimento
– fortalecimento do quádriceps reduz dor nas caminhadas
– isométricos tendem a provocar menos dor
– dinâmicos: melhor se dor ja controlada
– condicionamento aeróbico: melhora da função e da dor
– ondas curtas: pode piorar a artrite pelo aumento de colágeno -> aderências e redução da ADM
Biomecânicos
– Esparadrapagem medial da patela: pode ajudar nos doentes com artrite patelofemoral
Órteses: controverso
– imobilização pode ser útil nas crises de dor
– órtese com estabilização de 3 pontos
– valgizante: pode ser útil no tratamento na osteoartrite medial
Perda de peso: pode reduzir sintomas
Corticoesteroides injetáveis: alívio da dor
– acetato de hidrocortizona: absorvido em 1-2 horas poucos dias de alivio
– triancinolona: meia vida de semanas
Agentes condroprotetores
– Ácido hialurônico: analgésico, anti-inflamatório, anabolismo da cartilagem
– componente da cartilagem e do líquido sinovial
– usado para viscossuplementação
– Glicosamina e colágeno: não tem uso como medicação, somente suplementação
Tratamento Cirúrgico
Osteotomias:
Tipos I, II e III de Ahlback
Osteotomia:
– Melhor resultado se desvio em varo > 15º
– Quadril ipsilateral deve estar bom
– Feita na tíbia para correção de varo e no fêmur para valgo
– Contra-indicada na artrite reumatóide (AR) por ser uma doença que afeta o joelho inteiro
Osteotomias: a função básica delas é tirar a carga do compartimento articular comprometido, corrigindo o desalinhamento e redistribuindo os esforços sobre a articulação do joelho.
COVENTRY: osteotomia cuneiforme de fechamento abaixo da tuberosidade anterior da tíbia (TAT).
– Vantagens: praticada perto da deformidade, osso esponjoso que consolida rápido, fragmentos mantidos em posição por 1 ou 2 grampos, permite exploração do joelho através da mesma incisão. Excisão da cabeça da fíbula ou apenas a porção ínfero medial.
– Indicações para o procedimento: dor e incapacitação, artrose unicompartimental (ou seja varo ou valgo), condição do paciente em usar muletas no pós-operatório e disposição à reabilitação, boas condições vasculares.
– Contra indicações: mais de um compartimento, subluxação da tíbia lateral maior que 1cm, perda óssea no compartimento medial maior que 2 a 3 mm (Keyes – Ahlback IV), contratura em flexão maior do que 15°, flexão do joelho menor que 90 graus, mais do que 20 graus de correção necessária e AR.
– Segundo Coventry, o ângulo tibiofemoral 5° a 8°, para cada grau é 1 mm somente se a tíbia tiver 57 mm de largura.
Puddu: Valgo no fêmur (< 15°) e Varo na Tíbia (<10°). Enxerto obrigatório maior que 7,5mm. Supratuberositária.
Osteotomia femoral distal: valgo > 12° a 15° e deformidade no plano horizontal desviada em + de 10°.
Tratamento das deformidades
O limite para a correção é a estabilidade da articulação. Tem que ser estável. Indicações:
GRAU DE DEFORMIDADE E ESTABILIDADE: máximo 15° varo e 10° valgo
– Flexo-extensão > ou = 90º
– Idade < 60 anos
– Apenas 1 compartimento afetado
– Contratura em flexo < 15º
– Sem sub-luxação no rx AP e Perfil (tem que ter LCA íntegro)
CORREÇÃO DO VARO
– é a + freqüente: ARTROSE COMPARTIMENTO MEDIAL é mais freqüente
Correção para valgizante
– Insall: 5º de hipercorreção
– Fujisawa: eixo mecânico em um ponto 30-40% da largura do planalto lateral
– 62,5% do planalto na direção lateral
– Opção: artroplastia unicompartimental, que é indicadana destruição grande da articulação e precisa de LCA integro
Tipos de Osteotomias:
– cunha de adição
– cunha de ressecção
– cupuliforme
OSTEOTOMIA EM NÍVEL SUPRATUBEROSITÁRIO É A PREFERIDA.
Porque possibilita maior grau de correção com menor deformidade e é feito em zona na qual a consolidação é satisfatória.
CORREÇÃO DO VALGO
São em geral feitas no fêmur, só feita na tíbia se a deformidade inicial for tibial. Tipos de Osteotomias são os mesmos.
Artroplastia total de joelho:
– Tipos IV e V: ATJ
INDICAÇÕES:
– VARO > 15°
– VALGO > 10°
– subluxação femorotibial (plano frontal)
– anteriorização da tíbia em relação ao fêmur (perfil)
– 2 ou 3 compartimentos acometidos
– idade: 60 anos é consenso. Abaixo só em casos graves de destruição articular com falha de outros tratamentos.
– dor, rigidez e deformidade
Contra-indicação: infecção ativa, joelho recurvato e fraqueza do quadríceps e uma artrodese sem dor. As contra-indicações relativas são numerosas e controversas: OBESIDADE, ARTICULAÇÃO NEUROPÁTICA, PACIENTE COM 55 ANOS, PATELECTOMIA PRÉVIA e INSTABILIDADE POSTERIOR.
Princípios básicos da técnica:
– O corte tibial deverá ser sempre perpendicular ao eixo tibial
– As superfícies cartilaginosas devem ser totalmente revestidas
– A superfície tibial deve ter apoio de plástico
– Ligamentos devem ter sua tensão corrigida ao final da operação
O eixo mecânico na tíbia é de 3º varo e no fêmur é de 9º de valgo em relação ao eixo mecânico do corpo. O componente tibial é implantado perpendicular ao eixo da tíbia no plano coronal e o componente femoral com 5 a 6 graus de valgo. O fêmur também é rodado externo (RE) em torno de 3 graus.
Artroplastia Parcial do Joelho ( principalmente medial)
Indicações:
1. ADM mínimo de 90° e contratura em flexo máxima de 5°
2. patologia restrita a um compartimento articular
3. integridade LCA
Contra-indicações:
1. obesidade
2. atividade física intensa
3. deformidade > 15°
Procedimentos artroscópicos: sinovectomia limitada, excisão de osteófitos, remoção de corpos livres, condroplastia e remoção de meniscos danificados.
Essas técnicas podem retardar a necessidade de um procedimento mais definitivo, especialmente em pacientes mais jovens, ativos com artrose localizada que causa dor em repouso. Campbell: pacientes selecionados: sintomas mecânicos, curta duração, dor à palpação medial, derrame, ligamentos estáveis, alinhamento normal, osteófitos, corpos livres
Pós-operatório
Osteotomias: movimento passivo continuado imediatamente.
Após a cirurgia andar com ponta de dedo, no 21 dia iniciar carga parcial durante 5 a 6 semanas.
Artroplastias: deambulação é iniciada dia posterior a cirurgia, com muletas conforme tolerado.
Complicações
Tromboembolismo, infecção, rigidez articular, pseudoartrose (nas osteotomias), complicações neurovasculares, fratura periprotética, recidiva da deformidade (nas osteotomias).
bom dia gostaria de saber qual o tempo de uso de uma prótese de joelho total ,par uma pessoa de 95kilos com 70 anos sem artrose com problemas de cartilagem.
Olá, Macos, não tem indicação de colocar prótese, pois não tem artrose. Para quem tem artrose avançada, com indicação de artroplastia, dura de 20 a 25 anos.