As fraturas expostas ocorrem quando o osso envolvido e os tecidos adjacentes se comunicam com o ambiente externo por causa de uma ruptura traumática na pele subjacente. Muitas fraturas expostas são resultado de trauma de alta energia e estão associadas a lesões graves no tecido. As fraturas expostas de baixa energia ocorrem quando a ruptura da pele é causada por uma lesão “de dentro para fora” e a extremidade fraturada do osso penetra na pele sobrejacente. Uma das complicações mais importantes das fraturas expostas são as infecções dos tecidos moles ou do osso (osteomielite).

Epidemiologia

As fraturas representam grande problema de saúde pública. O risco de fratura ao longo da vida até os 65 anos é de 1 em 2, e a cada ano 1 em 118 pessoas com menos de 65 anos sofre uma fratura. Aproximadamente 2% de todas as fraturas e luxações estão abertas. As osteomielites podem ocorrer em até 25% das fraturas expostas. São fatores de risco para sua ocorrência:

• gravidadeda lesão, incluindo lesão vascular e dano neurológico;
• grau decontaminação bacteriana;
• adequaçãodo debridamento cirúrgico;
• uso de antibióticos e tempo em que entraram.

Fraturas de tíbia têm risco de infecção cerca de 2 vezes maior que em outros locais dos membros inferiores, e fraturas de mãos têm risco relativamente baixo de infecções. O Staphylococcus aureus é o patógeno predominante isolado da osteomielite após uma fratura exposta. Os cocos meticilino-resistentes (MRSA) são particularmente comuns naqueles que necessitam de cirurgia. Outros patógenos relativamente comuns incluem Staphylococcuscoagulase-negativo, espécies de Streptococcus, Enterococcus e bacilosaeróbios Gram-negativos. Pseudomonasaeruginosa causa osteomielite após ferida por lesão plantar com fratura menor associada ao pé. Os fungos, incluindo as espécies que causam mucormicose, provocam infecção em feridas abertas por desastres naturais envolvendo madeira e projéteis de materiais de construção. A Acinetobacterbaumannii tem sido associada a lesões de combate por arma de fogo nas extremidades inferiores.

Achados Clínicos

Os pacientes apresentam quadro de instalação gradual com dor pobremente localizada por vários dias antes do diagnóstico. Achados locais como edema, hipersensibilidade, eritema e sintomas sistêmicos como febre e calafrios podem estar presentes.

Avaliação e Manejo no Departamento de Emergência

Asprincipais questões clínicas que podem ajudar no diagnóstico de fraturasexpostas incluem:

• A fratura exposta tem fonte de sangramento visível?
• Qual é o tamanho da ferida e qual a gravidade do dano tecidual?
• As articulações acima e abaixo da lesão são afetadas?
• Qual é o status neurovascular do membro afetado?
• A ferida contém um corpo estranho?

Todas essas perguntas podem mudar o manejo no departamento de emergência. Seguindo a fratura imediatamente, se possível, deve-se tentar realizar interrupção de sangramentos, debridamento cirúrgico com irrigação e, se possível, obter biópsia óssea para culturas. Prioridades posteriores, mas não menos importantes, são a fixação da fratura e a introdução de antibioticoterapia.

A taxa de infecção, apesar da administração de antibióticos, nas fraturas do tipo I de Gustilo e Anderson varia de 0 a 2%; nas fraturas do tipo II, de 2 a 10%; e, nas fraturas do tipo III, de10 a 50%. A administração de antibióticos para fraturas expostas não deve ser pensada como medida profilática, mas como medida de tratamento. Todas as fraturas expostas estão contaminadas com bactérias. O atraso na administração de antibióticos além de 3 horas aumenta o risco de infecção.

O manejo adequado de fraturas expostas inclui as seguintes etapas:

• exame cuidadoso do membro envolvido;
• classificação da lesão (Gustilo-Anderson);
• administração imediata de antibióticos;
• profilaxia do tétano;
• tratamento de feridas;
• estabilização de fraturas;
• atenção à analgesia do paciente;
• consulta ortopédica imediata.

Existe pouca evidência para determinar o esquema antibiótico, e este deve ser direcionado ou de amplo espectro. Além disso, a mudança de padrões de resistênciaa antibióticos dificulta o desenvolvimento de diretrizes estritas sobre eles. Em geral, pacientes com fraturas expostas dos tipos I e II de Gustilo e Anderson devem receber pelo menos uma cefalosporina de primeira geração para cobrir a contaminação bacteriana Gram-positiva. Opções alternativas de agente único para fraturas expostas dos tipos I e II incluem quinolonas ou clindamicina, tendo em mente que as quinolonas podem ser prejudiciais à cicatrização nas fraturas do tipo III.

Para fraturasdo tipo III, um aminoglicosídeo, para cobrir bactérias Gram-negativas, é adicionado à cefalosporina de primeira geração. Para pacientes idosos ou com insuficiência renal, quinolonas, aztreonam ou cefalosporinas de terceira geração podem ser usados no lugar de um aminoglicosídeo para cobertura Gram-negativa.

Fraturas que ocorrem em ambientes altamente contaminados devem ser tratadas adicionalmente com penicilina ou clindamicina para cobrir Clostridium perfringens. Além da administração de antibióticos, o tratamento inicial deve incluir a irrigação de feridas com solução salina estéril e a aplicação de curativo estéril. Então, a extremidade deve ser imobilizada para aumentar o conforto do paciente e limitar outros danos tecido, e devem ser obtidas radiografias. Além disso, deve ser realizado exame neurovascular completo da extremidade lesada, bem como exame para síndrome compartimental.

Tabela 1: Classificação de fraturas expostas de Gustilo-Anderson e conduta recomendada

Tipo de fratura	Lesão de tecido mole	Lesão óssea	Antibióticos
Grau I	Abertura da pele <1 cm, dano mínimo aos tecidos moles	Fratura transversal simples ou oblíqua curta	Cefazolina 2 g IV a cada 8 horas Alternativa: clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas
Grau II	>1 cm de abertura da pele, dano moderado a grave nos tecidos moles, mas cobertura óssea adequada	Fraturas transversais e oblíquas, cominuição mínima	Similar ao tipo I
Grau III	> ruptura da pele de 10 cm com lesão extensiva de tecidos moles, geralmente com componente de esmagamento grave	Padrão de fratura consistente com mecanismo de alta energia	Similar ao tipo I
Tipo IIIA	Decapagem periosteal limitada, cobertura óssea geralmente adequada	Fraturas segmentares, fraturas altamente cominutivas	Cefazolina 2 g IV a cada 8 horas e gentamicina 5 mg/kg/dose IV a cada 24 horas Alternativa: clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas e gentamicina 5 mg/kg/dose IV a cada 24 horas
Tipo IIIB	Extensa lesão periosteal e remoção de músculo do osso, geralmente contaminação grave	Fraturas segmentares, fraturas altamente cominutivas	Similar ao tipo IIIA
Tipo IIIC	Qualquer fratura exposta associada a lesão vascular que exija reparo cirúrgico		* Penicilina G 2-4 milhões de unidades IV a cada 4 a 6 horas ou clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas devem ser adicionadas para feridas altamente contaminadas (isto é, aquelas que ocorrem em um curral) para cobrir Clostridium perfringens. A dose de gentamicina pode precisar ser ajustada com disfunção renal.

Após o tratamento agudo inicial, o paciente deve ser levado à sala de cirurgia para irrigação formal, debridamento da ferida e fixação da fratura. Por fim, o aumento do risco de infecção está associado ao atraso nos antibióticos e na admissão no serviço de internação que gerencia o trauma ortopédico. Em geral, as fraturas expostas devem ser submetidas a tratamento cirúrgico definitivo dentro de 6 horas (a chamada regra das 6 horas), embora haja poucas evidências mostrando taxas mais altas de infecção quando a operação é atrasada. É importante considerar essas lesões como emergências cirúrgicas, com abordagem sensível ao tempo para administração de antibióticos e consulta definitiva ao serviço cirúrgico.