A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é uma das complicações mais comuns em instituições de cuidados agudos.

Em cirurgias específicas, como as ortopédicas com uso de implante, a ISC apresenta‑se como um grande problema para as instituições hospitalares, pois aumenta significativamente as taxas de mortalidade e morbidade, eleva os custos hospitalares para tratamento da infecção e restringe a qualidade de vida dos pacientes.

As taxas de ISC decorrentes de procedimentos cirúrgicos ortopédicos variam expressivamente. Têm sido registradas taxas de ISC que podem variar de 1,4 a 22,7%4,5. Essas diferenças podem ocorrer dependendo do tipo de procedimento ortopédico, condições clínicas dos pacientes, grau de complexidade do hospital e tipo de vigilância pós‑operatória adotada.

Estudos nacionais mostraram que empregando a busca intra‑hospitalar foi encontrada uma taxa de ISC ortopédica de 1,4%, e utilizando a vigilância pós‑alta hospitalar, as taxas aumentaram para 11,1%.

As ISC ortopédicas prolongam a permanência do paciente no hospital, em média, por duas semanas, dobram as taxas de readmissões, aumentam os custos hospitalares em mais de 300% e limitam fisicamente o paciente. Portanto, informações fidedignas obtidas da vigilância das ISC são
extremamente importantes, pois podem ser usados para determinar a efetividade das medidas de prevenção e controle das infecções.

Prevenção de infecção de sítio cirúrgico

A profilaxia antibiótica é largamente recomendada nas cirurgias traumato-ortopédicas, principalmente nas artroplastias e osteossínteses. O que tem variado é o produto empregado e o tempo de administração. As cefalosporinas têm sido o antimicrobiano mais empregado. Outros sais, como as quinolonas, vancomicina, gentamicina, têm sido recomendados. O tempo de administração de 24 horas tem tido mais aceitação, ampliando-se para 72 horas em caso de fraturas expostas de graus I e II e para cinco dias nas de grau. O tempo prolongado eleva a possibilidade de resistência do germe e aumento da presença de gram-negativos. Ritter et al. compararam o uso de dose única de 1g de vancomicina associada a 80mg de gentamicina contra o uso de cefalosporina por 48 horas, em artroplastias totais, mostrando serem as primeiras mais baratas e mais efetivas na profilaxia. Em nossa série de casos a cefalotina foi usada na profilaxia durante 24 horas.

As salas preparadas com fluxo laminar têm índice menor de infecção. A longa permanência pré-operatória, que parece ser uma constante nos hospitais públicos, é também outro fator de risco. Outros cuidados, como o treinamento das equipes paramédicas e de pessoal da infraestrutura hospitalar, têm sido usados como arma para tentar baixar os índices de infecção. O risco de infecção em reoperação é cinco vezes maior do que nas cirurgias em regiões não operadas previamente. É também recomendável o estudo constante da incidência de infecção pós-operatória e monitorização da população microbiana do hospital. A desnutrição, obesidade, diabetes, artrite reumatóide e uso de imunossupressores são fatores de risco. Indivíduos com menos de 4g% de albumina e menos de 4.000 leucócitos, também.

Infecção pós-operatória aguda

O agente etiológico, na maioria dos hospitais que mostraram suas estatísticas, foi o Staphylococcus aureus. Foi seguido de Pseudomonas, com 17,31%. Em outra estatística recente de nosso serviço, quando foi incluído qualquer tipo de operação, mesmo as infectadas, o Staphylococcus aureus também predominou, com 25%, seguido de Pseudomonas, com 16%.

Os antibiogramas demonstraram que o Staphylococcus aureus era sensível à cefalotina e à oxacilina em 81,25%. A sensibilidade deste germe à vancomicina foi de 100%. O número de MRSA foi menor que 20%. Andreu et al. tiveram 30% de estafilococos resistentes à meticilina e acusam preocupação com o aumento do número de gram negativos resistentes à cefazolina.

Uma vez tendo surgido sinais de infecção no pós-operatório, conduta mais agressiva foi instalada, constando de reintervenção na ferida o mais cedo possível. Esta tem sido uma conduta preconizada, porque a permanência de exsudato e de tecido necrosado favorece o desenvolvimento de germes. A maioria de nossos pacientes recebeu tratamento clínico cirúrgico para a complicação infecciosa. O desbridamento em alguns casos chegou até ao nível ósseo. Na presença de falência do material de síntese, é recomendável a retirada deste e colocação de fixador externo, até que haja completa remissão do quadro infeccioso, quando, então, se iniciam os procedimentos de enxertia óssea, cobertura cutânea e, posteriormente, nova osteossíntese. Em caso de infecção após artroplastia, recomenda-se menos tolerância com o implante do que nas sínteses, porque a coleção purulenta na interface cimento-osso vai estar em local de difícil acesso para a limpeza e ação antimicrobiana sistêmica. O uso de espaçadores de cimento com antibiótico tem sido adotado após a retirada da prótese, principalmente nas artroplastias do joelho.

Para a mistura de antibiótico ao PMM e sua concentração não existe padronização da quantidade usada. Empiricamente têm sido usados 10% de seu peso, o que representa 4 g de antibiótico para cada unidade (40 g). Sabe-se que altas doses de antibiótico podem alterar suas propriedades mecânicas e torná-lo facilmente quebrável. Além do tratamento cirúrgico, antibioticoterapia sistêmica deve ser mantida. Há recomendação de seis meses de tratamento em pacientes com próteses que apresentarem condições desfavoráveis de cobertura cutânea. A troca do implante em um ou dois estágios é o procedimento de escolha. Desbridamento com retenção da prótese é opção em casos agudos, com implantes estáveis e com germes sensíveis aos agentes antimicrobianos.

Osteomielite associada a implante ortopédico

A osteomielite relacionada a implantes ortopédicos é uma condição frequente e que está associada a significativa morbidade, aumento de dias de hospitalização e aumento de custos, cujo tratamento é baseado tanto em abordagem cirúrgica quanto no uso de antibióticos.

Classicamente, as osteomielites relacionadas a próteses ortopédicas são tratadas com antibioticoterapia sistêmica por seis semanas após retirada do implante. 

Em relação à origem da infecção, a maior parte era de infecções comunitárias (52%), seguidas de infecções de sítio cirúrgico (34%) e disseminação hematogênica (13%). Os tipos de implantes e procedimentos foram: substituição em dois estágios para infecção de prótese articular, infecção de placa, infecção de haste intramedular e infecção de outras osteossínteses. Dentre os germes isolados, Staphylococcus aureus foi o mais frequente.

Quatro dias de terapia parenteral inicial antes da troca para terapia oral. Os antimicrobianos parenterais mais frequentes foram vancomicina, amoxicilina/clavulanato e cefuroxima, enquanto as principais opções orais foram fluoroquinolonas, clindamicina, doxiciclina, amoxicilina/clavulanato e sulfametoxazol-trimetoprim. A escolha de antibióticos, quando analisada por grupos de organismos isolados (estafilococos, Gram-negativos entéricos, comensais de pele, estreptococos ou Pseudomonas aeruginosa).

Osteomielite tem Cura?

Toda osteomielite tem cura.

Mas para isso, é necessário um trabalho em conjunto do médico Cirurgião e do médico Infectologista. Se um não conseguir realizar bem o seu trabalho, o outro não conseguirá fazer o dele adequadamente, e o prejudicado sempre será o paciente.

Existem 3 grandes pilares para se conseguir a cura da osteomielite:

• Limpeza cirúrgica adequada;
• Antimicrobiano adequado;
• Quantidade de antimicrobiano adequada (tempo e dose corretos).

Limpeza Cirúrgica Adequada

O objetivo da cirurgia de limpeza é:

• Retirar o foco da infecção;
• Retirar a prótese infectada, quando necessário;
• Coletar material de osso para a biópsia (para a confirmação diagnóstica);
• Coletar material para culturas (para identificação do micro-organismo causador da infecção).

Retirar o foco da infecção

Significa retirar o material “sujo”, colecionado (encapsulado como abcessos), ou desvitalizado (que o sangue não irriga mais). O antimicrobiano viaja através do sangue, mesmo se tomado por boca. Então, onde o sangue não chega, o antimicrobiano também não.

Pode ser necessário outras limpezas cirúrgicas durante o tratamento, mesmo que a terapêutica antimicrobiana esteja correta, principalmente em pacientes com fatores de risco para complicações (que são os mesmos fatores de risco para se ter a infecção, como já foi explicado acima).

Precisa mexer na prótese para tirar a infecção?

Em pessoas com materiais de síntese ou próteses (material que não pertence ao nosso corpo), ter uma infecção quase sempre significa a retirada ou troca desse material.

As bactérias facilmente grudam na superfície destes materiais e constroem uma proteção, chamada de biofilme. Esse biofilme é como uma película impenetrável pelos antibióticos e o cirurgião não consegue retirá-lo mecanicamente por mais que tente, e a bactéria fica ali protegida.

Quando isso ocorre, mesmo que o antimicrobiano mate todos os micro-organismos que estão ao redor e a infecção aparentemente fique curada, não importa quanto tempo ou dose de antimicrobiano seja usado, após algum tempo de sua suspensão os sintomas da infecção retornam, pois o foco da infecção não foi totalmente retirado.

Além disso, o biofilme não é visto a olho nu, e apenas olhando o material de síntese e o osso ao seu redor durante a cirurgia, não se pode descartar a presença do biofilme.

Em cirurgias que tenham sido feitas há menos de 3 semanas com uma infecção que tenha menos de 2 semanas de evolução, pode-se considerar tentar preservar a prótese (limpar a ferida operatória, sem retirar a prótese).

Quanto maior o tempo de infecção, maior as chances de falha terapêutica por foco mantido devido ao biofilme, caso a prótese não seja tirada ou trocada.

Amostras para culturas

Para se identificar um micro-organismo, o laboratório de microbiologia precisa cultivá-la como se fosse um fazendeiro plantando verduras. Só depois que essas “verduras” começam a crescer é que se consegue identificar qual é o agente causador da infecção.

Existem várias causas que podem fazer com que um micro-organismo não cresça nas culturas, mesmo quando a infecção está presente.

• O uso de antimicrobiano durante ou suspensos pouco antes da coleta da cultura (causa mais comum);
• Pouco material coletado para culturas;
• Proteger o material de forma inadequada dentro do frasco de amostra;
• Problemas no armazenamento do material;
• Demora para levar o material para o laboratório de microbiologia, etc.

Por isso, o médico cirurgião deve coletar o máximo de amostras possível e sempre coletar pedacinhos de músculos e ossos.

O não crescimento de micro-organismo na cultura NÃO descarta a presença de infecção.

Infelizmente, coletar a amostra de secreção que está saindo da ferida ou um swab (passar um cotonete por cima da ferida) não ajuda em nada e, muito pelo contrário, pode nos levar a tratar um micro-organismo que está apenas vivendo na pele por fora, e que não é o verdadeiro causador da infecção.

Antimicrobiano Adequado

Existem uma infinidade de micro-organismos que podem causar infecção. E para cada grupo deles existem antimicrobianos capazes de matá-los. Identificar o agente causador da infecção é fundamental para acertar o tratamento.

Assim, escolhemos os antimicrobianos que combatem a infecção com menos toxicidade ao organismo do paciente, com menos efeitos colaterais e menor custo possível.

Em caso de suspeita de infecção articular, uma aspiração articular asséptica (com cuidados de limpeza para não contaminar a amostra nem levar a infecção da pele para dentro da articulação), podem ser realizados para retirar o líquido e enviá-lo para culturas.

Quantidade de Antimicrobiano Adequado

Muitos antimicrobianos não chegam no osso em uma quantidade adequada. Isso também deve ser levado em consideração na hora de escolher o tratamento.

O tempo é igualmente importante. Infecções no osso exigem um tempo de tratamento muito maior que o usado na maioria das infecções, podendo variar de semanas em infecções recentes a meses em infecções mais antigas.

Sempre que prescrevemos um antimicrobiano e não conseguimos acabar com a infecção, seja porque existe um foco mantido (abscesso, biofilme, etc.), ou por não está no tempo ou dose corretos, corremos o risco de causar uma seleção de micro-organismos resistentes.

Isso ocorre porque matamos os micro-organismos sensíveis àquele antimicrobiano e deixamos os que são resistentes a ele livres para se reproduzir. Além disso, expomos o paciente a uma toxicidade e reações ao antimicrobiano que são inúteis. 

O que fazer quando não é possível realizar uma cirurgia de limpeza adequada?

Em alguns casos, a completa retirada do material infectado não é possível:

• Dificuldades técnicas (como por exemplo, infecção de coluna);
• Paciente sem condições de passar pela cirurgia (por exemplo, pacientes frágeis que não toleram o porte da cirurgia que precisa ser feita).

Nesses casos, infelizmente a cura não é possível, e o tratamento antimicrobiano é apenas supressivo.

Objetivo do tratamento antimicrobiano por longo tempo quando não há perspectiva de cura:

• Prevenir a sepse e a bacteremia;
• Tentar restringir a área infectada;
• Aliviar sintomas que podem aparecer com a infecção.

Problemas de se usar antimicrobiano por longo tempo quando não há perspectiva de cura:

• Desgaste do organismo, principalmente fígado e rim;
• Reações adversas como gastrite e diarreias;
• Como a infecção não é curada, o micro-organismo vai ficando mais forte, até o antimicrobiano não fazer mais efeito;
• Custo.

Mecanismo de adesão bacteriana aos biomateriais >